Jak najít společnou řeč při péči o stomiky?

Stejně jako je tomu při běžné komunikaci nebo dorozumívání se, musíme se vzájemnému komunikačnímu jazyku nejprve naučit. Jednou z nejvíce frekventovaných komplikací související se stavem peristomální kůže je porušení její celistvosti.


SOUHRN: Standardizovat terminologii v ošetřovatelských oborech může být mnohem snazší než hledání společné řeči mezi lidmi v běžném kontaktu. Mohou totiž velmi napomoci skórovací systémy, kterými lze popsat podle jednoznačného postupu určitý stav. Při posuzování a klasifikaci peristomálních kožních lézí můžeme využít více skórovacích metod (např. DET skóre). Jednou z nich je dále nástroj S. A. C. S. (Studio Alterazioni Cutanee Stomali, tj. Studie lézí peristomální kůže, která se uskutečnila v Itálii).
Klíčová slova: kožní léze, peristomální kůže, stomie, škálovací systémy v ošetřovatelství, komplikace stomií, ošetřovatelská dokumentace, dermatitis, hypergranulace, nekróza, ulcerace


Typ léze můžeme charakterizovat velmi pestře, mnoha adjektivy, ale ne jednoduše nebo jednoznačně. K níže uvedeným případovým fotografiím jsou přidány i hodnotící stupně podle nástroje S. A. C. S., jak by se defekt pomocí škály charakterizoval. A o jakou škálu se vlastně jedná? V rámci tohoto nástroje, který byl vyvinut stomasestrami v Itálii, jsou označeny typy lézí čísly L1–L4 a LX.

Typ L1 označuje hyperémickou lézi, při níž je kůže zarudlá, barevně změněna, ale není porušena její celistvost. Typ léze L2 je erozivní, mokvající, povrchový defekt, představující částečnou ztrátu kůže, která ale nezasahuje hlouběji do podkoží. L3 typ je označením pro ulcerózní lézi, kdy defekt zasahuje skrze podkožní tkáně. L4 pak je stupněm léze, kdy dochází ke ztrátě kůže a vyskytují se nekrotické či fibrinózní tkáně na spodině rány. Poslední zmiňovanou lézí je LX typ, charakterizující opačný stav – proliferativní defekt, tzn. tkáně, které jsou aktivní ve svém růstu buď při hypergranulujících procesech nebo i při neoplasmatech.

Úkolem tohoto škálování není popsat příčinu, ale definovat co nejobjektivněji stupeň poškození kůže. Typ léze je ale potřeba specifikovat i s ohledem na její umístění či rozsah. K tomu slouží zobrazení podle hodinového ciferníku, jehož 12. hodina je směřována nahoru, kraniálně při pohledu na břišní stěnu stomika. Peristomální okolí pak můžeme rozdělit do 4 kvadrantů TI-TIV, po směru hodinových ručiček. TV pak označuje postižení ve všech 4 kvadrantech u stomie.

Většina stomasester dnes pořizuje i fotodokumentaci, která o hojení a pokroku léčby peristomálních defektů bezesporu nejvíce vypovídá. Ve většině případů dnes slouží pouze autorovi. Pro aplikaci škálovacího nástroje S. A. C. S. existuje více důvodů, např. jej lze využít při zápisu do zdravotnické dokumentace nebo ošetřovatelských propouštěcích zpráv pro lékaře i sestry zajišťující následnou péči o stomiky. Aby použití škálovacích technik mělo smysl, musejí se s ním zdravotníci seznámit, aby jejich představivost byla reálná a hodnocení nabylo objektivity. Pojďme se tedy podívat na několik fotografií.

Obr.1

Obr.2

Na první fotografii (obr. 1) je zobrazen stav kůže při lézi označované jako L1, tedy odlišná barva kůže bez hlubšího defektu v lokalitě TI a TIV. Fotografie 2 (obr. 2) zobrazuje rovněž lézi označitelnou jako L1 v rozsahu TV, není poškozena kůže. Posuzujeme-li stav kůže detailněji, můžeme nalézt v horním a dolním pólu od stomie defekt 2 x 3 mm typu L4 TIV a L4 TII (z otlaku jezdce na kůži u axiální stomie). Můžeme popsat, že tento defekt se nachází na rozhraní horních i dolních kvadrantů.

Obr.3

Fotografie 3 (obr. 3) je již náročnější na popis, rozsáhlá léze vyskytující se solitérně ve kvadrantu TIII má stupeň L2. Ve kvadrantech TV je peristomálně defekt L2.

Obr.4

Fotografie 4 (obr. 4) zobrazuje epitelizující se defekt, který můžeme označit nyní jako L2 v lokalitě TV. Příčinou vzniku léze je zhoršená fixace stomických pomůcek v časném pooperačním období, jednak z důvodu řídkého odvodu ze stomie, ale především nerovnosti břišní stěny.

Obr.5

Fotografie 5 (obr. 5) dokumentuje rovněž lézi označitelnou jako L2, která se vyskytuje u retrahované stomie, a to v lokalitě TV, tzn. rovněž cirkulárně kolem stomie.

Obr.6

Fotografie 6 (obr. 6) ukazuje kombinovaný defekt v lokalizaci TV, tíže L3, tzn. úplná ztráta kůže, kdy již došlo k odloučení nekrotických tkání, proto nemůžeme defekt označit jako L4. Ve kvadrantu TIII se nachází rozsáhlejší defekt rovněž stupně L3 vykazující známky hojení.

Obr.7

Na fotografii 7 (obr. 7) můžeme popsat peristomální defekt, tzn. TV a hloubky defektu L4, jedná se o dehiscenci sutury stomie s kontaminovanou, nekrotickou spodinou rány. Léze L4 je rozsáhlá na rozhraní kvadrantů TIII–TIV. Označit můžeme i dehiscentní operační ránu, která znemožňuje uspokojivé ošetření stomatu a zhojení defektů.

Obr.8

Lézi typu L1 v rozsahu TV máme vyobrazenou na fotografii 8 (obr. 8). Barevná změna kůže často přetrvává i po zhojení peristomálního defektu, jak vidíte na tomto obrázku. „Nová“ kůže je mnohem náchylnější k recidivě defektu, proto je třeba ošetřovatelskou péči o peristomální kůži nezanedbat.

Obr.9

Fotografie 9 (obr. 9) zobrazuje povrchové mnohočetné trhliny tíže L2 ve kvadrantech TV u retrahované stomie na nerovné břišní stěně. Přestože se nejedná o hluboký defekt, může i mokvající eroze vést vzhledem ke komplikovanému uložení ileostomie ke zhoršení stavu kůže a obtížného nacházení možností její ochrany. Bolestivost povrchových kožních defektů je značná, proto i taková kožní komplikace vyžaduje neodkladné řešení.

Obr.10

Fotografie 10 (obr. 10) ukazuje lézi tíže L3 v segmentu TII. Může se jednat o počínající pyoderma gangrenosum nebo o stehovou píštěl u pacienta s idiopatickým zánětem střev. Kůže v okolí stomie je zarudlá v segmentu TIV, což můžeme označit jako L1. Podle S. A. C. S. však hodnotíme vždy nejprve nejzávažnější postižení.

Hypergranulující oblasti peristomální kůže jsou zobrazeny na obr. 11 jako defekt LX ve kvadrantech TIII + TIV. Ve zbylých oblastech jsou pouze L1 změny barvy kůže.

Obr.11

Obr.12

Částečně zhojený defekt, který původně zasahoval i lokalitu TII a TIII je na fotografii č. 12 lokalizován v segmentu TII a má tíži L3. Segment TIII má tíži nyní již jen L2.

U komplikovaných případů stomiků můžeme ošetřovat i defekty stupně L4 – na obrázku č. 13 je rána lokalizována ve kvadrantech TI + TII. Léze je nekrotická, spodina povleklá, postupně se odlučuje.

Obr.13

Škálování kožních parastomálních defektů rozhodně není jednoduchý úkol, proto je zařazen i snímek č. 14, na kterém můžeme identifikovat rozsáhlou lézi L4 v kvadrantu TV, přičemž stomie je v oblasti sutury ke kůži dehiscentní. Výskyt defektů je v peristomální oblasti vždy pestrý a nepravidelný.

Obr.14

Obr.15

Diskutovat bychom mohli i označení folikulitidou postižené kůže na (obr. č. 15) v lokalitě kvadrantů TV, projevující se barevnou změnou kůže a drobnými mokvajícími pustulkami, tedy rozhodně tíže L2.

Škálovací techniky by neměly sloužit teoretickému popisování situace stomiků, ale naopak by měly posloužit k záznamu vývoje stavu. Jedná se o další z nových přístupů k hodnotícím technikám v ošetřovatelské péči, a tak se časem ukáže, jak nám může škálování prakticky napomoci při naší práci. Jeden z významů použití škál byl zmíněn již na začátku, mohou sloužit například k předávání informací o novém pacientovi, jeho obtížích či vývoji jeho stavu a to mezi nemocničním pracovištěm a poskytovateli následné péče a naopak.


O autorovi: Mgr. Veronika Zachová, I. chirurgická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice Praha

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!