Jak se loví MRSA?

Autorka článku popisuje protiepidemická opatření u pacientů při výskytu MRSA jako naplnění doporučených postupů ve zdravotnických zařízeních při respektování léčebných, stavebních, personálních a ošetřovatelských možností.

SUMMARY

The author of the article describes epidemiology measures in patients during outbreak of MRSA, following recommended procedures in healthcare facilities while respecting treatment, environmental, personal and nursing possibilities.

O problematice MRSA se hovoří a píše často, až se nám začíná zdát, že je součástí naší nemocnice, našeho personálu, našich pacientů. A ono to tak skutečně je!MRSA v nás již nebudí obavu z něčeho neznámého, přijali jsme ji „do rodiny“, chováme se zasvěceně a nevyvádí nás z míry. Takovéto zdomácnění ovšem není namístě, protože stále platí že „při vyšetřování a ošetřování rizikového pacienta s výskytem MRSA je nezbytné dodržovat přísný bariérový, hygienický a mikrobiologický režim, a tím minimalizovat riziko přenosu infekce“.

Na základě sledování pozitivních bakteriologických nálezů na oddělení LDN s 24 lůžky jsme byli postaveni do situace, kdy bylo 7 pacientů kolonizováno multirezistentními kmeny, z toho se ve třech případech jednalo o MRSA. Tito pacienti jsou potenciálním zdrojem MRSA a u některých již došlo k infekci MRSA s tkáňovým poškozením. Na oddělení LDN často bývají přijímáni chronicky kolonizovaní pacienti, kteří mohou být zdrojem multirezistentních kmenů (překlady osídlených pacientů). Chronický nosič je nebezpečným zdrojem šíření.

Bývá to nemocný, který se kolonizoval nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici. Nosičství MRSA může přetrvávat týdny, měsíce i roky, může být i intermitentní, a proto mikrobiologicky obtížně prokazatelné. Hned zpočátku bylo zřejmé, že budeme muset řešit několik problémů, které plynou ze skladby pacientů LDN, jejichž zdravotní stav je často vážný a tím velice náročný na základní, ale i specializovanou ošetřovatelskou péči. Dalším problémem je izolace pacienta, náročná osobní hygiena a s tím spojené etické a psychologické aspekty kontroly MRSA, a to zvláště u seniorů. V neposlední řadě se nám nevyhnula ani skutečnost, že MRSA byla zjištěna u dvou sester. Nosičství MRSA u zdravých osob, zvláště personálu, však nemusí být příčinou šíření.

V našem zdravotnickém zařízení máme platný standard „Ošetřovatelský postup, karanténní režim a protiepidemická opatření u MRSA“, který vymezuje režimová opatření, stravování nemocných, sanitaci po propuštění, popisuje management hygieny a dekolonizace pacienta, dezinfekční prostředky s deklarovanou účinností na MRSA včetně postupu použití, režim návštěv, transport a kritéria vyřazení pacienta ze skupiny MRSA.

Co nám MRSA přinesla?

1. Nemocného nesmíte poškodit omezením léčebné, ošetřovatelské a rehabilitační péče.

2. Nemocný a jeho rodina musí být adekvátně informováni a jejich psychice musí být věnována náležitá pozornost. U seniorů jsme spatřovali obtíž při dodržení požadavku na přiměřenost informací o zásadách bariérového režimu a přijetí náročnosti hygienických opatření, zvláště pak častosti umývání celého těla dezinfekčním mýdlem, a to především u mužů. Pro pacienty byla celá procedura velice náročná.

3. Pro zajištění dostatečného počtu personálu se do vlastního procesu zapojil manažer kvality a náměstek OP tak, aby nebyl narušen chod oddělení a byla zvládnuta ošetřovatelská péče u všech hospitalizovaných. Při běžném zajištění denní směny by se takto postupovat u tolika případů nedalo, i tak byly na personál oddělení kladeny nemalé nároky.

4. Zajištění jednorázových pomůcek jako zubních kartáčků, kartáčků na nehty, žínek, ložního prádla, ochranných pracovních prostředků (pláště, čepice, ústenky a návleky), rukavic atp.

5. Zajištění antibakteriálních emulzí a antiseptik s prokázanou účinností na MRSA, a to jak pro nemocné, tak pro personál. Používali jsme Skinman scrub 5 l v kanystru, Skinman scrub 500 ml, Prontosan roztok k oplachu ran, Skinsept mucosa 500 ml k dezinfekci sliznic a DÚ, Skinman scrab foam, pěna pro hygienu u pacientů v těžkém stavu na lůžku.

6. Dodržení managementu hygieny, a to vyčlenění pomůcek a jejich dekontaminace prostředkem s deklarovaným účinkem na MRSA.

Úklid ploch a povrchů prostředky s deklarovaným účinkem na MRSA – Desam OX 2 %, Desam solid 0,15 %, Savo Prim 3 %, Desprej. Úklid pokojů s výskytem infekce byl prováděn až po úklidu oddělení, vše vyčleněnými pomůckami. Poučení personálu, a to i o manipulaci s odpadem. Průběžný úklid minimálně však 3x za den. Použité lůžkoviny se odkládají do označených vaků přímo na pokoji, rovněž veškerý odpad se odkládá na místě vzniku.

Použité nádobí je nutné dekontaminovat, zbytky jídla jsou pokládány za infekční, transportní vozíky s termoboxy jsou označeny a odmývány po dezinfekci v myčkách jako poslední v kuchyni. Poučení personálu kuchyně. Poučení pacienta, návštěv, konziliářů, nutno respektovat pravidla bariérového režimu. Hygiena rukou je klíčovým postupem v prevenci a kontrole výskytu nozokomiálních infekcí a MRSA, pokoje máme osazeny dávkovači s alkoholovou dezinfekcí na MRSA Promanum N.

Dekolonizace sliznic, kůže, vlasů ve sprše 3x denně za použití antibakteriální mycí emulze. U dvou pacientů ve vážnějším zdravotním stavu jsme prováděli hygienu 1x denně v koupacím lůžku, později pouze na lůžku s použitím Skinman scrub foam a převlečením lůžka. DÚ ošetřujeme výplachem nebo výtěrem Skinsept mucosa, zubní protézu namáčíme do dezinfekčního prostředku Skisept mucosa, na zuby používáme jednorázový zubní kartáček. Nos a uši 3x denně ošetřujeme pomocí navlhčené štětičky, nehty rukou a nohou jednorázovým kartáčkem. Po každé koupeli uklízíme koupelnu, transportní vozík, mycí lůžko včetně koleček. Před přivezením pacienta z koupelny dezinfikujeme prostředí a převlékáme lůžko za použití jednorázového prádla.

Používání jednorázového empíru, čepice, ústenky, rukavic a návleků při práci u nemocného. Odložení těchto pomůcek na místě jako infekčního materiálu. Z pokojů není vyváženo žádné zařízení bez dekontaminace. Snaha o vyčlenění personálu a takovou organizaci práce, aby se činnosti nekřížily. Poučení a maximální vlídný dohled nad chodícími pacienty. Označení pokoje, dokumentace, vyznačení na tabuli nemocných. Kolonizace rány se ATB neléčí, pouze se lokálně aplikují dezinfekční prostředky. Aktivní kontrola – mikrobiologická vyšetření u pacientů, personálu a stěry z prostředí.

A jak to celé skončilo?

Ve dnech 1., 2. a 3. července proběhla tato náročná akce u 7 pacientů s cílem provést dekolonizaci a úspěšně řešit vzniklou situaci. Nepředpokládáme, že v případě chronického nosičství bude eradikace dlouhodobá. 4., 7. a 8. července jsme provedli mikrobiologické odběry od pacientů, a to: stolici, moč, stěry z defektů, výtěr z krku a nosu. U všech pacientů byl výsledek dekolonizace MRSA úspěšný, ostatní multirezistentní kmeny na naši snahu nereagovaly, zvláště kmeny ESBL (extended-spectrum beta-lactamase, izolát produkuje širokospektrou beta-laktamázu).

7. července jsme provedli stěry z prostředí s cílenou kultivací na MRSA (jídelní stůl, noční stolky, postranice lůžek, dezinfektor-dávkovač, hrazdy, křesla, desky dokumentace, klávesnice počítače). Bakteriologický nález: MRSA byla na jednom ze stěrů, a to v křesle. Ostatní výstupy nebyly bakteriologicky významné.

10. července bylo provedeno 20 stěrů z rukou personálu, což mělo za cíl dát zpětnou vazbu účinnosti prováděné hygienické dezinfekce rukou. Výsledky byly více než uspokojivé, 2x byl vykultivován St. Aureus, a to při práci s dokumentací, jinak převažovaly bakterie kožní mikroflóry a 1x byl výsledek sterilní aerobní kultivace.

Jeden zaměstnanec byl úspěšně dekolonizován, druhý nikoli. U pacientů ani u personálu nebyla kožní reakce na používané dezinfekční prostředky. Pouze někteří měli pocit suché pokožky, což odstranilo použití tělového mléka. Náklady by činily zhruba 13 500 Kč, ale díky vstřícnosti firmy Ecolab byly podstatně nižší.

Další kroky?

Není zde pouze MRSA, ale i jiné multirezistentní kmeny, třeba ESBL, AmpC (izolát produkuje chromozomální cefalosporiózu), VRE (vancomycin-resistant Enterococcus). Co budeme dělat s nimi? Vyčlenění finančních zdrojů z rozpočtu nemocnice na systematické vyhledávání a monitoraci pacientů s multirezistentními kmeny. Aktivní mikrobiologická surveillance v indikovaných případech. Vyšetření pacienta při příjmu na LDN (již standardně provádíme v rutinním screeningu JIP a ARO).

Ukázněnost při překládání pacientů. Nadále provádět kontrolní stěry z rukou personálu, provádět periodická školení hygienické dezinfekce rukou (již tak druhým rokem činíme), věnovat pozornost dezinfekčnímu řádu a bariérové ošetřovatelské péči. Dostat do povědomí všech zaměstnanců, že tady s námi není pouze MRSA a prevence je vždy méně náročná finančně i časově, než složité dekolonizační postupy, ATB…


Literatura

Pecková, M.: MRSA – Problém medicínský i manažerský. Sestra 2005, 5, s. 18.


Bc. Markéta Nemšovská, Náměstek ošetřovatelské péče, Svitavská nemocnice, a. s. (nemsovska@nemsy.cz)

Jak se loví MRSA?
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů