Jak se žije … na Neurochirurgické klinice v Praze

Neurochirurgie je obor, který závisí na složité technice jak v oblasti diagnostické, tak terapeutické. Finanční náklady jsou velké, velké jsou ovšem i potenciální výnosy, u nás dosud naneštěstí nepoznané. Jde o obor, který je pro nemocnici významný i z prestižní stránky, protože jde o klasický obor tzv. tertiary care nemocnic.

V republice je dnes osmnáct pracovišť a při potřebě zhruba jedno pracoviště na milion obyvatel, jak doporučuje EANS, lze říci, že neurochirurgií máme nadbytek. To vede k nepříznivé diluci prostředků, zkušeností i schopného personálu. Je proto nezbytné, aby klinika byla dostatečně aktivní a konkurenceschopná. V budoucnu logicky dojde k diferenciaci pracovišť. I velká se budou do určité míry v rámci oboru profi lovat, menší se budou věnovat jednodušším oblastem. Tento trend lze již do určité míry sledovat, ostatně si jej postupně vynutí odborná i laická veřejnost. Nemocnému nebude jedno, do kterého zařízení se jde léčit, a lékaři nebude lhostejné, kam svého nemocného posílá.

Léčba

Výhodou pracoviště je velikost (ÚVN není příliš velká) a kompaktnost nemocnice, více personální než geografi cká. Dalšími nespornými výhodami je napojení na 1. LF UK, jejíž jsme součástí, a na IPVZ (jsme sídlem katedry neurochirurgie). Dnes, kdy je kolem 15 % neurochirurgické problematiky na pomezí jiných oborů, je nutné spoléhat na dobré vztahy a pochopení v rámci komplexu neurooborů a ostatních oddělení.

Samozřejmě je nutná i dostupnost těchto specializací. Jedná se zejména o neurologii, radiodiagnostiku, intenzivní medicínu včetně anestezie, plastickou chirurgii, ortopedii, ORL, rehabilitaci apod. Laboratoře není nutné zmiňovat. Zde je nenahraditelné patologické oddělení ÚVN – dlouhá institucionální paměť a zkušenost zaručuje dokonalé diagnózy. Okruhy onemocnění, patofyziologie, diagnostika a léčba jsou pro neurologii a neurochirurgii shodné.

Jediný rozdíl je v tom, že neurolog má kladívko, my nůž. Spolupráce s neurologií je rozhodující a obvykle nezáleží na tom, zda nemocný leží po operaci na neurologii nebo je konzervativně léčen na neurochirurgii. Neurolog umí ošetřit ránu a neurochirurg píchnout lumbálku a zhodnotit likvorologické vyšetření.

Hlavními společnými okruhy obou okruhů jsou neuroonkologie, neurovaskulární onemocnění, epileptologie, degenerativní onemocnění páteře apod. Význam neurologie dokumentuje i to, že z dvanácti lékařů kliniky jsou čtyři neurologové. U akutních a těžkých stavů, typickým příkladem budiž trauma, do hry vstupuje neurointenzivní péče. Ta sama je interdisciplinární otázkou neurologů, neurochirurgů a anesteziologů.

Neurointenzivistický tým na JIP je nutný, stejně jako stabilní neuroanesteziologický kádr. Z tohoto pohledu je nenahraditelné velké množství intenzivních lůžek, jimiž ÚVN disponuje.

Anesteziologické oddělení svou vstřícností dovoluje operovat kdykoli. Neuroradiologie, a zejména intervenční neuroradiologie prodělává ohromný rozmach. Zájem radiologů a jejich současné techniky nám dovolují řešit i onemocnění, na která jsme si dosud netroufali. Můžeme zde očekávat snad největší rozmach oboru a těsná spolupráce s neuroradiology je neoddiskutovatelná. Ostatně nemocní po intervenčně radiologických výkonech musejí ležet na neurochirurgii (monitorace a řešení komplikací).

Vybavení, kterým disponujeme, je na vynikající úrovni. Přitom však za největší výhodu považuji fakt, že máme dva dedikované neuroradiology, byť i placené radiologickým oddělením. Dřív než jsme začali rutinně používat neuroradiologické intervenční techniky, prošli oba dlouhodobým klinickým školením u lůžka. Naučili se hodnotit klinický stav, řešit komplikace, pečovat o nemocné po operaci či intervenci. Jsme asi jediným zařízením, které považuje intervenční techniky za regulérní a rutinní léčebný postup například u mozkových aneurysmat.

V roce 2005 jsme provedli 230 intervencí, z toho 80 pro aneurysma, jichž jsme operovali klasickými postupy „pouze“ třicet. Další oblastí je dětská neurochirurgie, kterou pěstujeme ve FTN.

Neurochirurgická „sekce“ Kliniky dětské chirurgie a traumatologie ve FTN je zásluhou pochopení a tolerance personálu FTN de facto dependancí kliniky. Neurochirurgický ordinář ve FTN je regulérním členem týmu kliniky. Těsná spolupráce a pěstování dětské problematiky je jasné i z faktu, že dětský nemocný s nádorem či vývojovou vadou bude jednou dospělý nemocný s nádorem či vývojovou vadou.

Na pomezí mezi neurochirurgií a ortopedií je spinální problematika, a také dnes téměř samostatný obor: neuroortopedie z neurochirurgického pohledu, spondylochirurgie terminologií ortopedů. Vedle této týmově pěstované oblasti spolupracujeme s ortopedy u kombinovaných poranění PN a šlach a u polytraumat, kde přistupují i intenzivisté, mající hlavní slovo v managementu léčby.

Spolupráce s ORL, očním a maxilofaciální chirurgií přináší další oblasti: chirurgii lební báze, která jako chirurgie společných a nejsložitějších přístupů zbavila neurochirurga strachu z oblastí pod bází lební a ostatní strachu z oblastí intrakraniálních. Zde hraje roli i plastický chirurg, použití vitálních laloků k uzávěrům defektů je jednou z podmínek úspěchu.

Vzhledem k závažnosti morbidity u neurologických nemocných je nezbytná neurorehabilitace, kterou bohužel dosud chápeme jako rehabilitaci pohybového aparátu, nikoli neurologických funkcí jako celku. Pro kliniku je významné i oddělení klinické psychologie, které umožňuje snazší a rychlejší integraci nemocných. U neurologicky nemocných stojí logicky na špičce pyramidy neurologie a neurochirurgie. Tyto obory jsou hlavními atrahenty nemocných. Spolupracují nejen v praktických otázkách (indikační semináře), ale i ve výzkumu a výuce (semináře, granty).

Vznik týmů je obvykle bez problémů, lidé se zájmem o určitou problematiku se snadno domluví. V tomto smyslu musím opět zmínit lékařské fakulty, IPVZ, resortní ústavy, AV ČR. Dosah a schopnost atrahovat nemocné se netýká jen neurochirurgie. Pro mnohá lůžková a ambulantní neurologická zařízení zajišťujeme diagnostiku. CT, MR apod. lze provést ambulantně, neplatí to však již například pro angiografi i.

Nevyhýbáme se ani léčbě konzervativní, někteří neurologové např. neradi podávají intratekálně kortikoidy u úporných LS syndromů. Tyto nemocné může snadno ošetřit neurochirurgické pracoviště. Zmíněný trend je důležitý, protože pro neurochirurgii neutváří jen image, ale i pool nemocných. Navíc umožňuje mnohem zajímavější a komplexnější výuku nejen pro kmenové lékaře, ale i pro stážisty a studenty.

V každém případě musíme více myslet spíše v okruzích onemocnění než v mantinelech klasického oborového dělení. Rozvoj neurochirurgie tak podle mého názoru více než na neurochirurgii samotné závisí na hledání a spolupráci mezi stávajícími obory.

Na druhou stranu je však i v rámci neurochirurgie nutná subspecializace. Příkladem může být dětská neurochirurgie, ale větší logiku a trend mají subspecializace neurotraumatologická, spinální, neuroonkologická, vaskulární, epileptochirurgická atd. Toto volné dělení také umožní týmu nezestárnout. Každý má své pole působnosti a nedojde k situaci, kdy si na pracovišti závidí více druhoatestovaných neurochirurgů. Jednotlivé týmy se mohou překrývat, ale zodpovědnost a směřování je dané.

Léčba a sestry

Specializace a subspecializace se týká i středního zdravotnického personálu. V rámci lůžkové části je to i dobrá znalost neurologických příznaků, odhadnutí změn stavu nemocného s adekvátní reakcí. Bez rozpaků mohu říci, že většina našich sester dokáže lépe a správněji indikovat CT vyšetření než mnoho terénních lékařů. Sály jsou specifi cké ještě výrazněji. Množství techniky klade samozřejmě vysoké nároky na jejich dobrou znalost. Operační mikroskopy, CUSA, ultrazvuk, endoskopická technika, elektrofyziologické monitorovací systémy, navigace, to vše vyžaduje dedikované sestry, když už ne pro použití, tak pro svoji cenu. Vybavení neurochirurgického sálu se počítá v desítkách milionů korun. Tam amatér nepatří.

Nemá velký smysl zmiňovat kolik a kterého personálu klinika potřebuje. To vyplývá z problematik, do kterých jednotlivé týmy mají odvahu a chuť se pustit. Pokud se rozhodneme, že chceme pěstovat stimulační techniky v léčbě bolesti, potřebujeme specialistu na problematiku bolesti nejen chirurgickou, ale i konzervativní, neurofyziologa, elektrofyziologa atd. Pak je již lhostejné, zda vychováváme někoho z vlastních lékařů nebo se přidruží někdo zvenčí. Dnes tak pěstujeme právě funkční neurochirurgii, zejména epileptochirurgii a bolest, týká se to však i jiných oblastí.

Takto pojaté schéma neurochirurgie umožňuje plánovat a využívat účelně a specifi cky jak lidský potenciál, tak techniku, což zabrání duplicitě techniky, služeb i personálu. Hlavními odbornými programy neurochirurgie jsou v ÚVN zejména neurotraumatologie (včetně zavřených kraniocerebrálních traumat a spolupráce s ortopedií u traumat páteře a míchy a včetně poranění PN), neuroonkologie (včetně chirurgie báze atd.), neurovaskulární problematika (včetně operativy magistrálních tepen při ischemii mozku; zde je významný podíl intervenční neuroradiologie). Degenerativní onemocnění páteře (bederní i krční ploténky, zde spolupráce s ortopedií). Tradičně epileptochirurgie a chirurgie bolesti ve spolupráci s neurology a anesteziology. Vedle těchto oblastí pracoviště samozřejmě řeší všechna chirurgicky léčitelná onemocnění NS. Snažíme se prohlubovat trend, který vyplývá z předchozích odstavců – organická diagnostika a méně invazivní a kratší léčba.

Klinika a spektrum práce

Lůžková část je rozdělena na tři oddělení. První má dvanáct lůžek semiintenzivní péče, druhé má dvanáct standardních lůžek a je ve stejném křídle jako semiintenzivní stanice. Na třetím oddělení disponujeme dvaceti standardními lůžky. Máme tři pokoje nadstandardní péče.

Vlastní ambulance, elektrofyziologická a cerebrovaskulární laboratoř jsou v chodbě mezi stanicemi, kde je i administrativní zázemí. Máme prostornou seminární místnost s dokumentační technikou (skenery, video, počítač s integrovaným fotoaparátem, dataprojektor atd.). V rámci centrální ICU je deset lůžek pro neurochirurgickou problematiku. Tento počet podle potřeby fl uktuuje. Neurochirurgii jsou dedikovány dva vybavené operační sály, třetím disponujeme podle potřeby. Trvale a volně využíváme emergency, radiologického oddělení (CT, MR, angiografi e).

Vše, co klinika potřebuje, je situováno ve dvou nových pavilonech ÚVN. V jedné z budov je i výtečně vybavené kongresové centrum ÚVN. V roce 2005 jsme provedli přes 2100 operací. K tomu přičteme dalších 230 neurointervenčních výkonů. Proti předchozím letům, od založení po rok 1996, je to více než dvojnásobek. Ve všech těchto letech klinika vykazovala 800-1200 operací ročně. Významnější než absolutní číslo je však spektrum. Více než polovina jsou „velké“ operace, bez výhřezů plotének, karpálních tunelů, návrtů, drobných traumat apod. Provedli jsme něco přes 500 kraniotomií, tj. zhruba 10 týdně. Dominují nádory, po nich cévní problematika, vrozené vady, jiné expanze, 120 operací krční páteře předním přístupem, 120 karotických endarterektomií, přes třicet intradurálních nádorů v páteřním kanále. Oproti minulým letům jsme operovali méně metastáz, mozkových i páteřních, méně traumat.

Výuka

Výuka je integrální součástí práce. Od školního roku 2000/2001 se nám s pochopením fakulty podařilo zavést výuku neurochirurgie jako samostatného oboru. Studenti jsou u nás dva týdny a blok je ukončen zkouškou. Učíme i studenty z jiných VŠ.

V rámci IPVZ nepořádáme pouze obvyklá cyklická školení, ale i krátké monotematické kurzy pro lékaře všech proveniencí a v rámci jiných kateder a subkateder IPVZ pravidelně přednášíme. Sem patří i organizace sjezdů a sympozií, každoroční Kuncův memoriál nebo přednášky hostů ze zahraničí i z domova. Tato sféra patří nejen do výuky, ale i do propagace, respektive pod módní označení public relations.

Výchova

Vychováváme lékaře i doktorandy. Studenty PGS máme v rámci neurooborů, stáže v rámci atestační přípravy, zkoušíme atestace. Výchovné působení na kmenový personál (VŠ i SZ) je dáno týmovou povahou oboru. Velký podíl interdisciplinární problematiky zajišťuje širší okruh znalostí pro všechny zúčastněné. Minisemináře pro SZP zlepšují malé odborné znalosti sester dané absencí výuky neurochirurgie na SZŠ. V této oblasti však vynikající výsledky zaznamenáváme zejména při akcích mimo pracoviště, které nejsou zcela neurochirurgické.

Výzkum

Výzkum je nedílnou součástí činnosti neurochirurgické kliniky. Klinický výzkum je podmínkou sine qua non. V tomto směru máme vlastní projekty i projekty společné s našimi i zahraničními pracovišti. U laboratorního výzkumu je nenahraditelné napojení na fakulty. Hlavní výzkumné projekty kopírují hlavní okruhy oboru.

Klinika nyní řeší sedm grantových projektů klinického výzkumu, podílíme se na dvou výzkumných záměrech fakulty a spolupracujeme na dvou grantových projektech základního výzkumu. Za jeden ukončený projekt IGA MZ jsme v loňském roce obdrželi cenu ministra zdravotnictví. Participujeme na mezinárodních studiích asymptomatických stenóz karotidy (ACST), nedávno skončil projekt chirurgického řešení mozkového krvácení (STICH), úrazů mozku (CRASH) a protokol léčby gliomů (Alkermes).

Letos jsme se zapojili do mezinárodní studie tvorby databázových systémů vzácných cévních onemocnění mozku (Heidelberg) a studie léčby gliomů (Covance). Vyjma této „institucionální“ báze výzkumu běží i projekty bez podpory grantových agentur.

Některé z projektů jsou multiinstitucionální (s Psychocentrem Praha, s epileptology fakultních pracovišť Praha či v oblasti léčby bolesti s kolegy z teoretických ústavů a center léčby bolesti, bazální výzkum společně s Fyziologickým ústavem 1. LF). Pracoviště produkuje ročně 10 až 15 publikací v domácím i zahraničním tisku a 30 až 40 abstrakt z mezinárodních a domácích sjezdů. Podmínkou účasti na sjezdu je aktivní účast, ročně přednášíme na 15-20 sjezdech a sympoziích. Tři lékaři jsou ve vědecké přípravě, dva v minulých dvou letech obhájili Ph. D., jeden lékař bude letos habilitovat. Na klinice jsou dva profesoři, jeden docent, dva doktoři věd.

Propagace

Populace ČR, odborná i laická, je v oblasti onemocnění NS málo informovaná, proto považuji za velmi důležitou popularizaci oboru všemi prostředky (tisk, televize, osobní informování nemocných a příbuzných, spádových lékařů atd.). Do této kategorie spadá i získávání sponzorů.

Zviditelnění oboru je velmi významné, prestiž a povědomí veřejnosti by měly být srovnatelné s kardiochirurgií. Pracoviště tak získává jméno a také se snáze získávají sponzoři. ÚVN a klinika mají v této oblasti zásluhou své tradice velmi dobrý nástupní prostor. Tato činnost má však mnohem větší význam v popularizaci oboru, která vede k lepší informovanosti laické veřejnosti. Efektem je, respektive mělo by být, to, že nemocní k nám přicházejí včas, bez větších neurologických poruch. To dává nemocným lepší naději na vyléčení a nám pomáhá zlepšovat výsledky. Význam popularizace zvyšuje absence regenerace CNS – kurativa se nutně přesouvá do sféry preventivní. Tyto oblasti nelze dostihnout bez vzdělaných praktiků a obecného povědomí o nemocech NS.

Finance

Neurochirurgické pracoviště má velký potenciál. V cizině jsem neviděl ani jedno, které by se potýkalo s defi citem. To lze časem očekávat i u nás. Zatím nám systém bohužel není příznivý a je nutné hledat další zdroje. Výhodou ÚVN a kliniky zejména jsou tři ministerstva – obrany, zdravotnictví a školství. Naneštěstí však fungujeme výhradně přes pojišťovny, žádné extra dotace nemáme, ani nečekáme. Představa veřejnosti, že ministerstvo obrany nám dává prostředky navíc, je mylná, stejně jako to, že léčíme pouze vojsko.

Klinika má 1 % nemocných v uniformě, hlavním zdrojem pro nás je samozřejmě VZP. Ideální by bylo, kdyby provoz pokryl náklady a něco zbylo. Po počátečním zdánlivém potenciálu sponzoringu je tato aktivita na vymření. Přesto je to jedna z cest. Další cestou jsou granty a větší programy, například v rámci Grantové agentury EU. Naštěstí nelze předpokládat, že by současná chmurná situace mohla trvat ad infi nitum.

Výdělečný potenciál velké a silné neurochirurgie je ohromný. Podle toho, co jsem viděl v cizině, v málo oborech cirkuluje takové množství peněz jako tady. S financemi se pojí větší nebezpečí naší medicíny než ta, která nám předkládají média, různé odborové svazy, ČLK a další. Zásluhou nízkých základních platů lékařů (všichni žijeme ze služeb) jsou platy SZP kuriózním a zlým výsměchem našeho establishmentu všem sestrám. Absolventky SZŠ si logicky hledají uplatnění jinde, v Praze to není problém. Nedostatek sester je alarmující, tragický a zbytečný. Přitom bez nich můžeme nemocnice zavřít. Mám obavy, že pokud si i nadále sestra nevydělá přes 10 000, opravdu dojde ke kolapsu zdravotnictví. Jinak zdravotnický systém zkolabovat nemůže.

SOUHRN

Neurochirurgie jako celek je značně složitá oblast, na kterou lze pohlížet z mnoha úhlů. V následujících řádcích se omezím na filozofii oboru a na některé otázky ve vztahu ke klinice. Účelem článku není podrobný rozbor současného oboru, ale seznámení čtenáře se současným stavem na Neurochirurgické klinice ÚVN Střešovice.

SUMMARY

Neurosurgery is a very complex medical field that can be considered from many different points of view. In the article I will focus on its philosophy and some clinical problems. The article does not aim to describe in detail the current state of neurosurgery, but to acquaint the readers with the department of neurosurgery of UVN Stresovice.


O autorovi: Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Neurochirurgická klinika ÚVN, 1. LF UK, katedra neurochirurgie IPVZ, Praha (vladimir.benes@uvn.cz)

Ohodnoťte tento článek!