Jak zajistit důstojné umírání

Umírání je komplexní, mnohovrstevný proces. Jak pro pacienta, tak i pro jeho rodinu je citlivá komunikace ze strany zdravotníků a efektivní léčba těchto symptomů příslibem a nadějí, že důstojné umírání je možné a že poslední hodiny života nemusejí být naplněny nesnesitelným utrpením. Vždy je nutné respektovat autonomii pacienta. Nikdy nezapomínejme, že objektem naší péče je lidská bytost.

SUMMARY Dying is a complex process. Sensitive communication and effective treatment of symptoms gives the patients and their families hope that they will not suffer in the last hours of their life. The autonomy of the patient is always to be respected. We should never forget that the object of our care is a human being.

Hovoříme-li o terminální fázi života, máme na mysli několik posledních dní života, obvykle méně než 72 hodin, v nichž se často vyskytují některé obtížné symptomy. Základním předpokladem náležité péče o pacienta v tomto období je, aby zdravotník rozpoznal, že pacient umírá. Tento zdánlivě „banální“ fakt je bohužel mnohdy přehlížen a podceňován.

Nemoc a umírání nezbavuje člověka jeho vlastní důstojnosti. Pro některé to znamená právo být ošetřen s respektem k celosti člověka a možnost odmítnout další, mnohdy velmi zatěžující léčbu, která nevede k navrácení zdraví. Člověk má nárok na to, aby zemřel v klidu, bez bolesti, důstojně a obklopen citlivou péčí.

Dříve se umíralo doma, snad každý to viděl na vlastní oči. Dnes lidé umírají převážně v nemocnicích, jen někteří doma ve společnosti blízkých. Moderní medicína vykázala umírání z rodinného života za plenty nemocničních pokojů, kult krásy a mládí jej vyhnal z veřejného prostoru. Často k tomu nedochází z ekonomických a sociálních důvodů, ale kvůli nemožnosti se o umírajícího se postarat, protože to prostě rodina neumí. Plné 3/4 Čechů si však přejí, aby jejich život skončil doma v rodině.

Symptomy terminální fáze

Hodnocení symptomů u pacientů v terminální fázi je chápáno jako systematické sledování fyzických, emocionálních, sociálních a duchovních problémů, vzniklých následkem pokročilého onemocnění. Bolest – nejčastější symptom u pacientů v terminální fázi života. Pokud je dobře vyhodnocena, lze ji až u 90 % pacientů dobře léčit. Důležité je pravidelně hodnotit intenzitu a charakter bolesti, k tomu existují dotazníkové nástroje. Analgetika by se měla podávat tzv. podle hodin, aby se udržovala terapeutická hladina léku v krvi.

Bolest mohou působit také emoce

Mezi intervaly se mohou podávat další dávky v případě průlomové bolesti. Silné opioidy by se neměly náhle vysazovat (ani u pacientů v kómatu), stačí snížit dávku. Nesmíme zapomínat, že bolest je nejen fyziologický, ale také emocionální fenomén. Kognitivně-behaviorální přístupy mohou modifikovat vnímání bolesti.

Dušnost – vedle bolesti nejsilněji koreluje s psychickým stavem pacienta, anxietou, strachem, panikou. V terminální fázi života se vyskytuje až u 70 % pacientů v paliativní péči. Cílem péče je eliminovat distres. Hlavním prostředkem je symptomatická léčba.

Vedle farmakologické léčby, se uplatňuje zejména léčba nefarmakologická. Pokud to lze, měl by si pacient zvolit nejpohodlnější polohu -Fowlerovu, měl by mít zajištěn dostatečný přívod čerstvého, chladného vzduchu. Celkově se pokusit zklidnit situaci, důležitá je psychosociální podpora. Pouze menšina finálně nemocných lidí však potřebuje ke kontrole dušnosti kyslík.

Následkem hromadění sekrece v dýchacích cestách u pacienta, který není schopen dostatečně odkašlat, se často objevuje chrčivé dýchání. Odsávání je pro pacienta nepříjemné a obtěžující, navíc zvyšuje riziko zvracení a možné aspirace. Situaci lze řešit vhodnou polohou pacienta (např. 30° na boku), podle možnosti provádět masáže k usnadnění vykašlávání hlenu nebo lze farmakologicky snížit bronchiální sekreci.

Bolesti, dušnost, poruchy kognitivních funkcí…

Diskutována je i hydratace pacienta vzhledem k dušnosti a hromadění hlenu v dýchacích cestách. Podle klinických zkušeností by hydratace pacienta neměla překročit 500 ml/den. Někdy je vhodné ji snížit na minimum. Vedle bolesti a dušnosti jsou nejčastějšími symptomy terminální fáze – únava, nauzea, zvracení, anorexie až kachexie.

Delirium – u některých pacientů se mohou vyskytnout poruchy kognitivních funkcí, jako zmatenost, delirantní stav, terminální neklid. Podle charakteru psychomotorických projevů bývá delirium terminálních pacientů děleno na hyperaktivní, hypoaktivní a smíšené. Hypoaktivní delirium bývá často nesprávně hodnoceno jako demence, deprese. Tuto formu zmatenosti charakterizuje ospalost, sociální izolace a celková letargie. V posledních dnech života bývá poměrně obtížné odlišit delirium od přirozeného „odpoutání“ pacienta od vnějšího světa.

Komfort pacienta by měl být přednější než zvyky ošetřovatelské praxe

U některých pacientů se rozvíjí hyperaktivní delirium (agitované terminální), které se projevuje agitovaností, neklidem, kolísavým stavem vědomí, svalovými záškuby až záchvaty generalizovaných křečí. Pro ošetřující personál a pro rodinu představuje tento stav velkou psychickou zátěž. Léčba terminálního neklidu spočívá ve zklidnění pomocí farmak.

Nejčastěji se používají benzodiazepiny, protože mají sedativní, anxiolytický a antikonvulzivní účinek. Vhodné je zajistit klidné prostředí. Posuzování a rozhodování péče o pacienta v terminálním stadiu není jednoduché. Ale komfort pacienta by měl být vždy přednější než zvyky ošetřovatelské praxe.

Výživa – individuální, s ohledem na přání pacienta i jeho rodiny

V terminální fázi nemoci pacient začíná ztrácet zájem o příjem tekutin a potravy a jídlo pro něj začíná být zátěží. Z fyziologického hlediska má již obvykle malý anabolický potenciál. Vyvstává zde etický problém jeho nutrice pomocí umělé výživy. Otázka se zdá být jednoduchá: dávat, či nedávat umělou výživu? I zde je nutná citlivá komunikace s rodinou.

Pokusit se jí vysvětlit, že pacient již nemá pocit hladu a žízně a podání umělé výživy (sonda, PEG, parenterální výživa) nemá významný vliv na délku jeho přežití. Je však vhodné, aby byl každý pacient posuzován individuálně s ohledem na jeho přání i přání jeho i rodiny. Příjem potravy a tekutin má totiž významný symbolický, kulturní a společenský rozměr.

Namístě je precizně prováděná ošetřovatelská péče, především o dutinu ústní. Pokud již pacient nepřijímá tekutiny a má problém s polykáním, lze nabídnout alespoň „štětičku“ namočenou například v ananasové šťávě nebo jiné tekutině. Popřípadě použít jemný rozprašovač nebo kousky ledu. Také rty by měly být ošetřeny (natřeny lanolinem, olivovým olejem apod.)

Posuzování, hodnocení a rozhodování při péči je velmi náročné

Nezapomínejme, že každý pacient, stejně jako každý z nás, je originál, což platí i pro konec života. Posuzování, hodnocení a rozhodování v oblasti péče o pacienta v terminálním stadiu není proto vůbec jednoduché. Komfort pacienta by měl být vždy přednější než dosavadní zvyky ošetřovatelské praxe. Je důležité, aby se tento speciální způsob ošetřování dostal do povědomí všech zdravotnických pracovníků a ti tak mohli „pečovat a doprovázet“ své pacienty až do okamžiku jejich smrti.

Možná bude menší zájem o eutanazii

Člověk, jehož nemoc spěje neodvolatelně v krátké době ke smrti, má nárok na to, aby zemřel v klidu, bez bolesti, důstojně a obklopen citlivou péčí rodiny, ale i ošetřovatelského personálu. Nebudeme-li někdy zbytečnou invazivitou a direktivním chováním našim nemocným umírání „ztěžovat“, nebudou se možná dožadovat uzákonění eutanazie a budou umírat klidněji a vyrovnaněji.

LITERATURA
Paliativní péče pro sestry všech oborů O Connor, M., Sanchia, A. Praha, Grada Publishing. 2005
Podpůrná léčba v onkologii Klener, P., Vorlíček, J.et al. Praha, Galén. 1998
Thanatologie Haškovcová, H. Praha, Galén. 2000
Hospice a umění doprovázet Svatošová, M. Praha, Ecce Homo. 1995
Paliativní medicína Vorlíček, J.Adam, Z. a kol. Praha, Grada Publishing. 1998
Standardy hospicové paliativní péče Pracovní skupina MZ ČR ve spolupráci s Asociací poskytovatelů hospicové péče 2006
Neinvazivita není neodbornost Svatošová, M. Lékařské listy, příloha Zdravotnických novin č. 26, ročník XLIX. Praha. 2000
Současné možnosti symptomatické léčby dušnosti u pokročilých neonkologických onemocnění v paliativní péči Kabelka, L., Sláma, O. Přednáška, XII. brněnského dne paliativní medicíny (BDPM). Brno. 2006
Kteří pacienti již nemají prospěch z umělé výživy (klinické a etické aspekty) Sláma, O. Přednáška, XII. BDPM. Brno. 2006

www.hospice.cz, www.cestadomu.cz, wwwhttp://hospice.fsv.cvut.cz

Mgr. Monika Padlová, Oddělení ošetřovatelství – referát kvality, Městská nemocnice Ostrava (monika.padlova@mnof.cz)

Ohodnoťte tento článek!