Je těhotná žena ohrožena inkontinencí moči?

Ukazuje se, že zejména první těhotenství, porod a jeho vedení mají výrazný vliv na vznik močové inkontinence. Článek shrnuje dosavadní znalosti a předkládá postup při vyhledávání rizikových žen. Autor navrhuje možnosti sledování a léčby inkontinentních těhotných žen. Vychází přitom ze zkušenosti těhotenské péče ve vlastní poradně s návazností na urogynekologickou ambulanci.

SUMMARY It has been shown that especially the first pregnancy and the management of labor have major impact on the development of urinary incontinence. The article summarizes current knowledge of the problem and offers an algorithm of detection of women at risk. The author draws on his experience in pregnancy care and cooperation with a urogynecology ambulance and suggests a method of following and treating these patients.

Názor, že nervosvalové poranění v oblasti malé pánve a pánevního dna je možný následek porodu, dlouhodobě přetrvává v povědomí laické i odborné veřejnosti. Zejména v případech, kdy je porod obtížný nebo komplikovaný.

Hlavička plodu je během porodu tlačena děložními kontrakcemi a úsilím matky směrem do pánevního dna, čímž ho extrémně rozpíná. Důsledkem jsou funkční a anatomické změny ve svalech, pojivové tkáni a nervech. Zájem porodníků o mateřskou morbiditu v oblasti pánevního dna se zvyšuje rozvojem a zlepšováním diagnostických metod sledujících funkci těchto struktur. Pozornost je soustředěna zejména na močovou inkontinenci a anatomické změny rodidel.
I přes tyto pokroky ve znalostech o účinku těhotenství na dolní močové cesty chybějí prospektivní studie vyšetřující souvislost mezi těhotenstvím a porodem na jedné straně a vznikem močové inkontinence na straně druhé.

Prevalence močové inkontinence u těhotných žen kolísá v rozmezí 8-85 %. Inkontinence jakéhokoli typu postihuje 10 % nerodivších žen. V porovnání s těmito údaji je u žen, které rodily vaginálně, výskyt tohoto symptomu 21 %. Prevalence inkontinence u žen po císařském řezu je udávána kolem 16 %. Inkontinence v těhotenství je prediktivním faktorem pro rozvoj inkontinence moči v následujících pěti letech po porodu. Význam tohoto rizikového faktoru však klesá s věkem. Stále více prací se zabývá způsobem vedení porodu a jeho rizikovostí pro vznik močové inkontinence. Je prokázáno, že relativní riziko vzniku močové inkontinence při instrumentálně vedeném porodu s epiziotomií je 1,5krát vyšší oproti spontánnímu porodu a 3,1krát vyšší oproti porodu císařským řezem.

Metodika

Je tedy pochopitelné, že do péče o těhotné ženy, zejména prvorodičky, by měla být zařazena péče o pánevní dno. A to včetně dostatečné informace o možnosti vzniku močové inkontinence. Vzhledem k dosud chybějící metodice takovéto péče přistoupila naše urogynekologická ambulance ve spolupráci s těhotenskou poradnou k aktivnímu vyhledávání rizikových pacientek a postupně vytváří schéma péče o pánevní dno u těhotných žen.

Péče v naší těhotenské poradně spočívá ve třech spolu souvisejících krocích:

1. aktivní vyhledávání rizikových těhotných žen, včetně žen již trpících močovou inkontinencí – v začátku těhotenství, nejlépe v I. trimestru, používáme aktivní dotazování se při odběru anamnézy a speciální dotazník
2. aktivní starost – péče soustředěná na ženy rizikové a prvorodičky – ve II., III. trimestru a v šestinedělí,
3. aktivní léčba – péče soustředěná na ženy inkontinentní, prováděná ve II., III. trimestru a dále po porodu podle potíží.

Dotazníkové šetření

Hodnotíme věk, váhu, výšku a provádíme výpočet BMI, ženy odpovídají na jednoduché otázky dotazníku:
1. Namáhavě pracuji v zaměstnání i doma
2. Kouřím: a) 5-10 cigaret/den, b) 10-20 cigaret/den
3. Aktivně sportuji: a) 1krát týdně, b) vícekrát týdně
4. Denně vypiji více než 1 litr sycené vody
5. Pravidelně piji alkohol – pivo, víno denně
6. Piji více než dvě kávy denně
7. Trvale kašlu – astma bronchiale, chronická bronchitis
8. Mám časté infekce močových cest – 3krát a vícekrát za rok
9. Trvale užívám léky: jaké…
10. Léčím se/byla jsem léčena na urologii
11. Léčím se/byla jsem léčena na neurologii
12. Moje matka má potíže s držením moči
13. Jsem poprvé těhotná
14. Už jsem rodila: …krát
15. Rodila jsem spontánně
16. Rodila jsem císařským řezem
17. Porod byl veden kleštěmi
18. První porod byl dlouhý – více než 12 hodin
19. Dlouho jsem tlačila – víc než 60 minut
20. Mé dítě vážilo více než 4000 g
21. V minulém těhotenství mi samovolně unikala moč
22. Potíže začaly v: a) I. trim., b) II. trim., c) III. trim., d) po porodu
23. Moje neudržení moči bylo řešeno: a) nijak, b) cvičením, c) operací

Těhotné ženy sledujeme ve všech třech trimestrech jak aktivně dotazováním na symptomy inkontinence, tak pasivně – pomocí dalšího, velmi jednoduchého dotazníku:

1. Unikne vám moč při pohybu, kýchnutí, smíchu, kašlání: a) ne, b) někdy, c) vždy
2. Vstáváte v noci probuzena nucením k močení?: a) ne, b) 1krát, c) 2krát a vícekrát
3. V minulém těhotenství jste měla potíže s udržením moči: a) v I. trim., b) v II. trim., c) v III. trim., d) po porodu
Dotazník nám velmi jednoduše umožňuje sledovat ženy v průběhu celého těhotenství a pomáhá nám nalézat rizikové ženy ohrožené močovou inkontinencí.

Léčba

První projevy potíží typu stresové inkontinence moči můžeme pozorovat po 20. týdnu těhotenství, kdy začíná těhotná žena více přibírat na váze. V tomto období také většinou omezuje pohybovou aktivitu. Úkolem sestry v prenatální poradně je vhodným způsobem informovat pacientky o možnostech cvičení pánevního dna. Používáme různé tiskové materiály – brožury, plakáty, vydávané např. IncoForem (www. incoforum.cz), případně jiný obrazový materiál – kazety VHS či DVD. U žen s prokázanou – pomocí dotazníku – močovou inkontinencí je naše edukační aktivita provázena kontaktem na fyzioterapeutky zabývající se touto problematikou.

Je samozřejmé, že pacientku nejsme schopni zbavit potíží, pokud se inkontinence již projevila. Můžeme však s jistotou tvrdit, že projevy inkontinence se při intenzivním cvičení zmírní a ženy, které umějí ovládat pánevní dno, zvládají lépe průběh porodu, zejména druhé doby porodní. Podle vlastního šetření v naší těhotenské poradně v roce 2004 se tento problém týkal 24 procent žen. Po porodu provádíme dispenzarizaci a pacientky kontrolujeme po 6-12 měsících. V našem souboru zůstávají po porodu 4 procenta žen dále inkontinentní a těm se věnuje tým urogynekologické poradny.

Závěr

Nejdůležitějším rizikovým faktorem pro poporodní močovou inkontinenci je první vaginální porod, prodloužená II. doba porodní, klešťový porod a porodní poranění. Ukazuje se, že cvičení pánevního dna v těhotenství může zmírnit nebo zcela omezit močovou inkontinenci stresového charakteru v těhotenství. Program, který zavádíme do klinické praxe naší těhotenské poradny, je začleněn do komplexní péče o těhotné ženy. Vzhledem k závažnosti vlivu močové inkontinence na kvalitu života ženy se domníváme, že tak přispějeme k jejímu zlepšení u inkontinentních těhotných žen.


O autorovi: MUDr. Lukáš Horčička, Urogynekologická ambulance, NZZ GONA spol. s r. o. (horcic.luk@volny.cz)

Ohodnoťte tento článek!