Kapslová endoskopie

Kapslová endoskopie je neinvazivní diagnostická zobrazovací metoda, která slouží k vyšetření trávicí trubice. Speciální kapsle, která je vlastně malým endoskopem, prochází díky peristaltice trávicí trubice postupně celým traktem.

Jde především o vyšetření tenkého střeva (kapsle PillCamTM SB) a nově vyvinutou kapsli k vyšetření jícnu (PillCamTM ESO). Kapslí PillCamTM SB je možné poprvé zobrazit celé tenké střevo, bez peroperačně zaváděného endoskopu či jiných mnohem více invazivních postupů (například dvoubalonová enteroskopie). Lumen tenkého střeva se zobrazuje velmi podrobně, v přirozených barvách, prakticky fyziologicky, bez rušivých fenoménů, jako je očistná příprava, insuflace vzduchu a instrumentace. Ve studiích bylo prokázáno, že kapslová endoskopie je lepší diagnostická metoda pro tenké střevo ve srovnání s rentgenovým zobrazením s kontrastní náplní a také s klasickou „push“ enteroskopií (Ell C., Endoscopy 2002; Costamagna G., Gastroenterology 2002). Vývoj a realizace projektu kapslové endoskopie jsou spojeny se jmény prof. P. Swaina, G. Iddana a G. Merona. Na podnět izraelského gastroenterologa prof. Scapy se v roce 1991 začal zabývat myšlenkou bezdrátového obrázkového přenosu z trávicí trubice elektrooptický inženýr Gavriel Iddan. Použil speciální tvar krytu optické čočky umožňující očistu kontaktem se střevní sliznicí, miniaturní LED diody, CCD čip a vysílač. Toto zařízení přenášelo obraz pouze 10 minut, proto byl rozhodující objev CMOS čipu v roce 1993. Dnešní podoba kapsle se mírně liší od původních návrhů. Celý systém se skládá ze tří částí: vlastní kapsle, datarekordéru a vyhodnocovací stanice. Výzkumný tým prof. Swaina přišel na myšlenku bezdrátové endoskopie již v roce 1985, jeho tým však neměl k dispozici všechny technické vymoženosti posledních let. V roce 1998 vznikla společnost Given Imaging a došlo ke spojení obou výzkumných týmů. První fungující kapsli spolkl sám prof. Swain v roce 1999 a získal obrazy z vlastní trávicí trubice. V roce 2001 získala metoda schválení pro klinické použití v USA. V České republice je k dispozici od roku 2002.

Technické specifikace

Kapsle má na jednom konci průhlednou kopuli, uvnitř optický systém s čočkou, CMOS čipem, LED diody, baterie, vysílač a anténu. Rozměry kapsle jsou 26 mm na délku a 11 mm do šíře. Hmotnost je zhruba 3,5 g, povrch je z biokompatibilního plastu. Zorné pole je 140°, efektivní viditelnost je 3 cm vzdálenosti, zvětšení 1:8. Detaily, které jsou při zobrazení rozlišitelné, jsou menší než 0,1 mm. Po aktivaci snímá kapsle obrazy s frekvencí 2 za sekundu. Pracovní doba kapsle je 7 +- 1 hod., do vyčerpání zdroje energie. To znamená, že během vyšetření je pořízeno asi 60 tisíc obrázků. Systém pracuje tak, že na těle pacienta jsou umístěny antény napojené na záznamové zařízení – datarekordér – a snímající vysílání signálu vycházejícího z kapsle. Kapsle samostatně, díky peristaltice, putuje trávicím traktem. Datarekordér, který má vlastní zdroj energie, je umístěn na opasku a připevněn na těle pacienta. V něm jsou bezprostředně ukládána tzv. hrubá data čili nasnímané obrázky pořízené kapslí. Další součástí celého systému je pracovní stanice. Jedná se o stolní počítač, v němž je instalován speciální soft ware určený ke zpracování a interpretaci získaných dat.

Indikace vyšetření

V současně době se kapslová endoskopie stává metodou první volby při nutnosti zobrazit sliznice tenkého střeva. Nejčastější oblasti indikací jsou: 1. vaskulární léze jako možný zdroj krvácení (detekce krve, koagul, angiodysplazií, lymfangiektazií apod.), 2. zánětlivé změny (erytém, edém, eroze, aft a), 3. vředové léze, 4. neoplastické léze (polyp, metastatická ložiska, tumory), 5. malabsorpce (sprue, abnormální klky, reliéf sliznice), 6. iatrogenní léze (enteropatie při užívání nesteroidních antirevmatik, postradiační) a za 7. ostatní (například paraziti). Nejvíce indikací je pro objasnění nejasného zdroje viditelného či skrytého krvácení, kdy endoskopická vyšetření horní části trávicí trubice a kolonoskopie nezjistila léze.

Kontraindikace a komplikace

Mezi kontraindikace vyšetření patří známá či suspektní stenóza trávicí trubice, píštěl, intestinální pseudoobstrukce, vážné dysfagické poruchy, objemný Zenkerův divertikl, početné či objemné divertikly tenkého i tlustého střeva.

U pacientů s kardiostimulátorem je doporučeno po aktivaci kapsle a jejím přiblížení k pacemakeru sledovat EKG. Ze zkušeností víme, že k interferenci prakticky nedochází. Kapsle spontánně odejde do 3 dnů. Jedinou obvyklou komplikací, kromě technických poruch při vysílání a nahrávání signálu, je zadržení kapsle. Může se jednat o stenózu (způsobenou nádorem nebo zánětem), a přetrvává-li déle než 14 dní, mluvíme o komplikaci a je nutno uvažovat o chirurgickém řešení. V případě nejasností o možnosti průchodu kapsle lze provést před vyšetření rtg vyšetření enteroklýzou. Jiné komplikace nejsou známé. Setkali jsme se však s obtížemi při polknutí kapsle bez organické příčiny dysfagie. V takovém případě jsme volili možnost zavedení kapsle s pomocí endoskopu v analgosedaci.

Příprava a poučení pacienta

Vyšetření nevyžaduje speciální přípravu (očistu střeva speciálními roztoky), jako dostačující považujeme úpravu diety den před vyšetřením a 12hodinové lačnění přes noc. Pacient přichází k vyšetření ráno, proto doporučujeme poslední jídlo v 16 hodin předchozí den, jde o vesměs tekutou dietu, od 22 hodin bez p. o. příjmu. Připomínáme také volný, dvoudílný oděv, který umožňuje snazší napojení antén s datarekordérem a následné pohodlí pacienta po dobu vyšetření.

Většina pacientů přichází již poučena indikujícím lékařem, přesto však znovu vysvětlíme celý průběh vyšetření. Pacient se může po polknutí kapsle za 2 hodiny napít čirých, neperlivých tekutin, za 4 hodiny může sníst lehké jídlo. Po dobu získávání záznamu se může volně pohybovat, avšak vyvarovat se fyzické námahy, sportování, koupání a sprchování. Neměl by používat mobilní telefon nebo být v blízkosti vysílačů, které by rušily záznam. V žádném případě nesmí podstoupit vyšetření magnetickou rezonancí po celou dobu, než je kapsle z těla vyloučena (až 3 dny). Pokud si pacient není jistý, že kapsli vyloučil, lze toto ověřit rtg vyšetřením.

Postup

Vlastní vyšetření začíná zadáním osobních údajů o pacientovi do počítače (jméno, příjmení, rodné číslo, výška, hmotnost a obvod pasu) a poté zformátováním a aktivací datarekordéru. Jedná se vlastně o malý nahrávací počítač. Akumulátor musí být předem nabitý, což je časově náročnější (6 až 8 hodin). Podle přesně stanoveného schématu pacientovi nalepíme na břicho a podbřišek (potřebné plochy oholíme) antény. Oblékne si speciální pás, na kterém bude připevněn snímač a zdroj. Spojíme antény, akumulátor a datarekordér. Vyjmeme kapsli z pouzdra s magnetem, čímž dojde k její aktivaci. Kapsli pacient spolkne a zapije malým množstvím vody. Na datarekordéru bliká ve frekvenci 2krát za sekundu zelená dioda, jako známka snímání obrázků kapslí. Při vyčerpání zdroje energie v kapsli nebo poruše přenosu signálu se změní frekvence blikání nebo blikání ustane. Obvykle je doba vyšetření 8 hodin. Pacient se vrací na naše pracoviště, postupně odpojíme datarekordér, akumulátor a antény šetrně odlepíme. Tím je pro pacienta vyšetření ukončeno. Pacient odchází domů, při výskytu obtíží se obrací přímo na naše pracoviště. Záznam z datarekordéru je nutno přehrát do vyhodnocovací stanice. Připojí se kabelem s pracovní stanicí a data jsou během asi 2,5 hodiny přenesena do tohoto počítače. Následuje automatické zpracování a vytvoření videozáznamu z jednotlivých obrázků (reálně 2 obrázky za sekundu) a prohlížení celého záznamu. Nejprve označíme první obrázek žaludku, poté duodena a céka, pokud kapsle dosáhla tlustého střeva. Tím umožníme vytvoření počítačového obrazu dráhy pohybu kapsle v břišní dutině. Existuje možnost automatické detekce přítomnosti krve v lumen střeva. Jednotlivé nálezy se ukládají v časové ose jako náhledy s krátkými videosekvencemi. Vlastní hodnocení nálezů provádí lékař. Při prohlížení záznamu s frekvencí kolem 10 až 15 obrázků za sekundu trvá hodnocení již erudovanému lékaři průměrně hodinu a půl. Z vyšetření je vyhotovena zpráva, její součástí je obrazová dokumentace.

Nevýhody kapslové endoskopie

Nevýhodou vyšetření je nemožnost odběru bioptických vzorků a přesné určení místa léze, respektive jeho označení (tetováž). Kapsle se pohybuje pomocí peristaltiky, proto místy putuje rychleji a nedokáže zobrazit vždy zcela přehledně všechna místa. Také není možno pohyb příliš ovlivnit, jedinou možností je podání prokinetik k urychlení evakuace ze žaludku či urychlení střevní peristaltiky. Kvalita záznamu může být snížena střevním obsahem nebo zevními rušivými faktory při přenosu signálu.

Závěr

Kapslová endoskopie umožňuje přímé zobrazení celého tenkého střeva, což je pro běžná endoskopická vyšetření nedostupné. Jde o neinvazivní a šetrnou metodu, která nezatěžuje pacienta a lze ji provádět ambulantně. Ve světě se kapslová endoskopie stává první volbou při vyšetření tenkého střeva. V našich podmínkách je nevýhodou problém financování. V době vzniku tohoto článku vyšetření v České republice není hrazeno zdravotními pojišťovnami. Na našem pracovišti byla kapslová endoskopie pro vyšetření tenkého střeva poprvé použita v roce 2003.


SOUHRN

Bezdrátová kapslová endoskopie umožňuje nebolestivé endoskopické zobrazení celého tenkého střeva. Navíc jde o vyšetření tenkého střeva ve fyziologických podmínkách. Stává se jednou ze základních zobrazovacích metod při podezření na patologii v oblasti tenkého střeva. V celém světě prudce narůstá počet spolknutých kapslí a vyšetřených pacientů.

SUMMARY

Wireless capsule endoscopy enables painless endoscopic image of the whole small intestine, and allows examination under physiologic conditions. It is becoming one of the basic imaging methods that are employed when an abnormality of the small intestine is suspected. The number patients examined this way increases sharply all over the world.


O autorovi: Lucie Štálová MUDr. Jiří Stehlík, Interní klinika, oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu, ÚVN, Praha (jiri.stehlik@uvn.cz)

Ohodnoťte tento článek!