Karcinom děložního hrdla a jeho prevence

Karcinom děložního čípku je dobře preventabilní nádor a při kvalitním a efektivním screeningu jej lze zachytit již v přednádorových stadiích. Rozhodující roli v diagnostice má onkologická cytologie, jejíž přesnost zvyšuje HPV testování.

SOUHRN

Karcinom děložního hrdla je nejčastějším onkogynekologickým onemocněním u mladých žen. Na rozdíl od jiných zhoubných onemocnění je však znám jeho vznik z přednádorových změn i vyvolávající etiologický faktor. Česká republika se řadí mezi země s nejvyšším výskytem tohoto zhoubného onemocnění v Evropské unii, což je odrazem nefungujícího screeningového programu.

SUMMARY

Cervical cancer is the most common oncological gynecological disease in young women. We know the etiologic factor and can say its occurrence from pre tumor changes. The Czech Republic is among the countries of European Union that have the highest incidence of this malignant disease which is a result of non functioning screening programme.

V případě abnormálních cytologických nálezů je indikováno expertní kolposkopické vyšetření v Centru onkologické prevence. Odběr onkologické cytologie provádí lékař z endocervixu a z exocervixu kartáčkem (Cytobrush Plus) a Ayerovou špátlí, následným nátěrem na sklíčko a pečlivou fixací. K odhalení typu HPV infekce slouží v denní praxi hybridizační testy. Infekce lidskými papilomaviry (HPV, human papillomavirus) je považována za hlavní etiopatogenetický činitel při vzniku tohoto nádoru. Jedná se o neobalené DNA viry. Dnes již známe přes 100 typů lidských papilomavirů, jež se dají podle rizikovosti rozdělit do dvou skupin: vysoce a málo rizikové kmeny HPV. Nejvyšší riziko pro maligní transformaci buněk děložního čípku představují především typy 16 a 18. Infekce lidským papilomavirem je jednou z nejběžnějších pohlavně přenosných chorob postihující převážně mladé lidi mezi 18. a 25. rokem života. Infekce jsou většinou asymptomatické a přechodné. V případě, že infekce přetrvává, stoupá pravděpodobnost vzniku cervikální neoplazie. Perzistentní infekce vysoce rizikovými typy papilomavirů je nutnou podmínkou pro vznik přednádorové léze děložního hrdla a její progresi ve zhoubný nádor. Ke vzniku samotného nádoru přispívají další tzv. nádorové promotory, všeobecně známé rizikové faktory -sexuálně přenosné infekce, časné zahájení pohlavního života, pohlavní promiskuita, kouření, porucha imunity. Klinickým projevem infekce málo rizikovými kmeny HPV bývají špičaté kondylomy vyskytující se na hrázi, v pochvě a na děložním čípku.

Kolposkopie, cytologie a HPV testace patří mezi neinvazivní metody. Ty dokážou s poměrně vysokou spolehlivostí odhadnout závažnost cervikální léze. Defi nitivní potvrzení stupně přednádorových změn nebo přítomnosti invazivního karcinomu stanoví histopatologické vyšetření tkáně. K odběru tkáně (biopsii) lze využít různých technik:

– minibiopsie (punch-biopsie) bioptickými kleštěmi,- cílená excize skalpelem, – kyretáž ostrou kyretou z endocervikálního kanálu,- konizace (nejčastěji elektrochirurgickou kličkou tzv. LEEP, skalpelem nebo laserem).

Buněčné atypie epitelu děložního čípku označujeme jako přednádorové změny nebo dysplazie. Histopatologicky je nazýváme cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) a členíme do tří stupňů. U řady dysplastických změn zejména menších stupňů dochází ke spontánní regresi, jedná se tedy o proces reverzibilní. Jindy bývá nález nepravidelnosti epitelu dlouhodobě stacionární. Ve všech stadiích CIN může dojít k postupné progresi patologických změn až ve stadium invazivního karcinomu. Tento proces je dlouhodobý, trvající průměrně 10 let. Protože nelze spolehlivě určit, které změny budou progredovat, je nutné všechny dysplazie pečlivě sledovat a léčit. Ojediněle se může též vyskytnout rychle rostoucí invazivní karcinom. Dispenzarizace, ošetřování a dlouhodobé sledování patří do kompetence Center onkologické prevence s erudovaným personálem a kvalitním laboratorním zázemím.

Klinický obraz onemocnění

Závisí především na stadiu choroby. Přednádorová stadia jsou převážně bezpříznaková. Asi polovina žen s invazivním karcinomem je zcela asymptomatická, další ženy si stěžují na výtok nebo krvácení z rodidel, které se může projevit jako velmi silné menstruační krvácení, krvácení mimo cyklus či krvácení po pohlavním styku. Pánevní bolest, časté močení, hematurie, krvácení z konečníku jsou vzácnější příznaky a bývají projevem pokročilého stadia choroby. Velmi vzácně se může pacientka prezentovat symptomy generalizace choroby, jako je uremie, zvětšené nadklíčkové a tříselné uzliny, hepatomegalie, otoky dolních končetin nebo příznaky z přítomnosti vzdálených metastáz.

Léčebné postupy

Základními léčebnými metodami jsou chirurgický výkon a radioterapie. U pokročilejších stadií onemocnění si získala své místo systémová léčba chemoterapií. Terapeutické vakcíny proti viru HPV, které by ničily již vzniklou těžkou prekancerózu nebo nádorové onemocnění, zatím neprokázaly efekt.

Prevence

Termínem sekundární onkologická prevence je míněn záchyt přednádorových změn nebo časných léčitelných stadií onemocnění. Průměrný věk postižených žen s přednádorovými změnami je 34 let, s karcinomem in situ 44 let a se zhoubným invazivním karcinomem 49 let. Vyšší incidence je u sociálně a ekonomicky slabší skupiny žen. Pro efektivní screening, tedy primární prevenci onemocnění děložního hrdla, je velmi důležité, aby ženy navštěvovaly svého gynekologa pravidelně.

V současné době je v České republice pouze dobrovolný screening děložního hrdla. Připravuje se povinný screening, který bude efektivní pouze tehdy, pokud se jej zúčastní maximum žen v intervalech jednoho roku. Komplexní gynekologické vyšetření zahrnuje i odběr cytologie a provedení kolposkopie. Navíc může odhalit i jiná gynekologická onemocnění. Na našem oddělení se stále ještě setkáváme s pacientkami v pokročilém, často již nevyléčitelném stadiu onemocnění, které gynekologa nenavštěvovaly několik let. Jako důvod uváděly, že neměly žádné obtíže, a pokud měly, bály se, že „jim něco najdou“. K primární prevenci patří též zdravý životní styl, vyvážené složení stravy, chráněný sexuální styk v případě nestálého partnera, chybění abúzu cigaret, osobní odpovědnost každé ženy za své vlastní zdraví a v budoucnosti profylaktické HPV vakcíny. V současnosti probíhají klinické zkoušky 3. fáze s aplikací dvou typů profylaktických vakcín (společnosti GlaxoSmithKline a Merck) proti nejčastějším typům lidských papilomavirů. Podle nejnovějších informací jsou účinné a bezpečné v prevenci perzistentních HPV infekcí, způsobených vysoce rizikovými typy HPV 16 a 18 a v jedné z těchto dvou vakcín se tvoří i protilátky proti vzniku lidských genitálních bradavic, za které jsou zodpovědné typy HPV 6 a 11. Jejich zavedení do praxe po ukončení klinických zkoušek by mělo významně snížit incidenci i mortalitu zhoubného nádoru děložního hrdla v rozvojových i vyspělých zemích.

—- Literatura Fischer, J.: Karcinom čípku děložního, Doporučené postupy pro praktické lékaře, reg. č. a/030/109. Rokyta, Z., Bouda jun. J., Kokeš, V.: Poznámky ke screeningu rakoviny děložního hrdla, Časopis ženských lékařů Gynekolog, č. 2/2005 –www.gyne.cz. Kessel, K. Van, MD, Koutsky, L., Ph. D.: Vakcinace proti HPV, Gynekologie po promoci, č. 1/2004 MOÚ, Diagnosticko-léčebné protokoly –www.mou.cz. Shaw, A. R.: Human papillomavirus vaccines in development: If theyŕe successful in clinical trial, how will they by implemented? Gynecologic Oncology, 2005. Stanley, M.: Immune responses to human papillomavirus. Vaccine, 2005. —-

SLOVNÍČEK ZKRATEK

HPV – Human Papillomavirus LEEP – Loop Electrosurgical Excision Procedure, metoda excize elektrickou kličkou CIN – Cervikální Intraepiteliální Neoplazie DNA – deoxyribonukleová kyselina DNA-virus – jednotlivé částice viru, které jsou schopny proniknout do hostitelské buňky, nazýváme viriony. Základem stavby každého virionu je nukleová kyselina (DNA nebo RNA, nikdy obě). Pokud dojde k začlenění DNA viru do DNA hostitelské buňky, může se stát, že cizorodý úsek DNA se začlení do tzv. onkogenů hostitelské buňky, čímž může dojít k její transformaci v nádorovou.


O autorovi: Jana Karešová Gynekologicko-porodnická klinika, VFN Praha (karesovaj@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!