Karcinomy dolního rtu

Karcinomy dolního rtu jsou na druhém až prvním místě mezi zhoubnými nádory oblasti dutiny ústní. Údaje z různých pramenů se v jejich procentuálním zastoupení rozcházejí: 15–60 %. Dolní ret v porovnání s horním je postižen v 90–95 %. Nádor se vyskytuje častěji u mužů (3,5:1) a ve vyšších věkových skupinách (v 5.–7. deceniu), v posledních letech se však přesouvá i do věkových skupin nižších, i pod 30 let.


SOUHRN: Článek se zabývá jedním z nejčastějších zhoubných nádorů dutiny ústní, hlavními etiologickými činiteli, vyšetřovacími metodami, terapií a prognózou.
Klíčová slova: karcinom dolního rtu, bazaliom, spinaliom, prekancerózy na dolním rtu, diferenciální diagnóza

SUMMARY: The article addresses one of the most common malignant tumors of the oral cavity, main etiologic factors, diagnostic procedures, therapy and prognosis.
Key words: carcinoma of lower lip, bazalioma, spinalioma, precanceroses on the lower lip, differential diagnosis


 

Na rozdíl od ostatních karcinomů dutiny ústní není z etiologických faktorů na prvním místě kouření, ale sluneční záření. Jeho dlouhodobé působení se projeví s latencí 20–30 let, proto je karcinom dolního rtu typický pro určitá povolání (zemědělci, rybáři, cestáři atd.). V poslední době se však začínají projevovat i změny životního stylu – pobyty na horách, u moře, blízko rovníku a v soláriích. Ze slunečního záření má vliv zejména UVB složka, která způsobuje změny přímo ve struktuře DNA, ale i UVA složka, která působí nepřímo vznikem volných kyslíkových radikálů.

Kouření je až na druhém místě. Vznikají při něm karcinogenní a mutagenní látky a dochází k opakovanému tepelnému a mechanickému dráždění (kuřáci dýmek). Z ostatních činitelů jsou to infekce, zejména pak kandidová infekce leukoplakií v ústních koutcích, TBC, syfilis ve III. stadiu a recidivující herpes simplex, kdy literatura uvádí, že až 7 % karcinomů dolního rtu má opakované herpetické infekce v anamnéze. Nesmíme zapomínat ani na činitele chemické – dehtové preparáty a oleje (asfaltéři, pracovníci ropných rafinerií atd.), mechanické – zlozvyky, kariázní chrup, nevhodné protetické práce, tepelné – již zmiňovaní kuřáci dýmek, svářeči, foukači skla. Více ohroženi jsou také pacienti s poruchou imunity – po transplantacích orgánů, s chronickou lymfatickou leukemií a nemocní AIDS.

Histopatologie

Je třeba si uvědomit, že na rtech se vyskytují tři zcela odlišné oblasti: kůže – tenkého typu, sliznice – nerohovějící, a retní červeň, což je oblast mukokutánního přechodu neboli tzv. junkční zóna.

Histologicky se může jednat buď o bazocelulární nebo spinocelulární karcinom. Karcinom bazocelulární (bazaliom) se vyskytuje převážně na kůži, více v oblasti horního rtu, vychází z bazální vrstvy epidermis, roste místně destruktivně, ale metastazuje zcela ojediněle, jeho prognóza je dobrá. Spinocelulární karcinom (spinaliom) se může vyskytovat i na sliznici, napodobuje stratum spinosum a povrchnější vrstvy epidermis, objevuje se v něm rohovění, roste exofyticky (zevně) jako verukózní útvar či endofyticky (dovnitř rostoucí), kdy infiltruje tkáně, později se rozpadá v ulkus, metastazuje do spádových mízních uzlin a jeho prognóza je závažnější.

Vyšetření

Anamnéza: Anamnézu dělíme na dva okruhy – celkový zdravotní stav a vlastní onemocnění. Celková onemocnění, alergie a chronická medikace nás zajímají pro naplánování další léčby (onemocnění srdce, DM, warfarin v chronické medikaci) a také pro posouzení, zda nález na rtu není obrazem nějakého systémového onemocnění. Je vhodné nezapomínat ani na anamnézu pracovní a návykovou. U vlastního onemocnění rtu se ptáme: jak dlouho pacient změny pozoruje, zda se nález zvětšuje, krvácí, bolí, zda mu něco předcházelo (např. herpes), jak dosud probíhala léčba (lokální – mastmi, kryoterapie – změní charakter chorobného postižení neboli afekce).

Pohled: Zjišťujeme lokalizaci (z jaké oblasti tumor vychází, viz histopatologie), velikost, změny ve smyslu negativním (eroze, ulkus, zda jsou navalité okraje), či pozitivním (hyperkeratóza, exofyticky rostoucí tumor). Vyšetřujeme i kůži obličeje, kde si všímáme jizev po předchozích chirurgických výkonech, patologických změn (např. charakteru solární keratózy). Nesmíme však zapomenout ani na sliznici dutiny ústní, neboť nález na rtu může být projevem celkového onemocnění (leukemie, systémový lupus erythematodes), či kožního nebo slizničního onemocnění (pemfigus, lichen planus atd.)

Pohmat: Zjišťujeme případnou rezistenci v místě afekce (varovné znamení) a vyšetřujeme spádové mízní uzliny.

Diagnostická excise: Provádí se spíše výjimečně, např. pokud primárně neplánujeme chirurgický výkon, ale aktinoterapii (diagnóza musí být předem histologicky ověřena) nebo v případě, že jsou změny i jinde na sliznici dutiny ústní, k odlišení projevů jiného onemocnění (např. lichen planus).

Další vyšetřovací metody: Ultrazvuk krčních uzlin + břicha a rtg plic jsou součástmi stagingových vyšetření (podle výsledků se pak určuje stadium onemocnění), panoramatický snímek čelistí (OPG), pokud je podezření, že nádor prorůstá do dolní čelisti, či jako příprava na aktinoterapii – sanace chrupu, při nejasném nálezu a podle zvážení pak další vyšetření – KO + diff atd.

Karcinomy dolního rtu

V rámci vyšetření bych se ráda zmínila ještě o dvou problémech:

* Prekancerózy na dolním rtu: Mezi ně patří zejména aktinická cheilitida, která malignizuje v 10–30 %, na kůži je její obdobou solární keratóza, dále leukoplakie (zejména verukózní, u které se udává přechod v karcinom v 5–35 %) a lichen planus.
* Diferenciální diagnóza: Je velmi široká a zahrnuje jednak velké množství slizničních onemocnění, část kožních onemocnění s projevy na sliznicích, celkové choroby (leukemie, SLE, toxické projev apod.), infekční onemocnění (TBC, syfilis, AIDS, herpes simplex atd.), ale také fyzikální a chemické poškození (poleptání). Při zvažování etiologie chorobného postižení se řídíme charakterem nálezu – eroze až ulkus, či naopak hyperkeratóza až exofyticky rostoucí tumor, celkovou anamnézou, ve většině případů však rozhodne až teprve histologické vyšetření.

Terapie

Řídí se rozsahem nádoru, ale také celkovým zdravotním stavem, zvyklostmi pracoviště a v neposlední řadě i přáním pacienta.
Chirurgická: Výběr vhodné metody podle velikosti nádoru a jeho lokalizace. U drobných afekcí se užívá klasická člunkovitá excize. Pokud je nález rozsáhlejší, ale lokalizovaný jen na červeni rtu bez infiltrace do hlubších vrstev, tak se užívá tzv. excize lip shaving, kdy se vzniklý defekt uzavírá posunem sliznice dolního rtu, čímž se vytvoří nová červeň. Pokud zasahuje nádor výrazněji na kůži či sliznici nebo cítíme-li při palpaci rezistenci, užívá se při velikosti do 1/3 šířky rtu jednoduchá klínovitá excize, po níž zůstává vertikální jizva. U nádorů umístěných v laterální 1/3 rtu je možno užít modifikaci podle Mac Intoshe, kdy vertikální řezy pokračují laterálně do obloučku, výsledná jizva pak napodobuje vrásky pod ústním koutkem (sulcus labiomarginalis).

Karcinomy dolního rtu

Při velikosti o něco větší než 1/3 šířky rtu se používají kvadratické excize. Buď vedeme řezy do tvaru W a výsledná jizva má pak obraz obráceného Y, nebo po obdélníkovité excizi se po nářezech posouvají zbylé části rtu kolem bradového hrbolu a výsledná jizva má tvar obráceného T. Při rozsáhlých tumorech, kdy je postižena většina rtu či je výrazně postižen ústní koutek, přichází na řadu lalokové operace, kdy se defekt uzavírá posunem tkání tváře (např. podle Szymanowského, Burowa atd.). K chirurgické části léčby patří i odstranění spádových mízních uzlin, tzv. krční bloky. Nedělají se preventivně, ale jen při podezření na postižení uzlin, rozsah krčního bloku záleží na rozsahu postižení (suprahyoidní, supraomohyoidní, radikální krční blok).

Aktinoterapie: Využíváme ji, pokud je nález rozsáhlý, celkový zdravotní stav pacienta není příznivý či pokud si pacient chirurgický výkon nepřeje. I když se udává, že u nádorů T1-2 (tj. do vel. 4 cm) má stejné výsledky jako chirurgický výkon, dává se většinou přednost chirurgickému řešení. Aktinoterapie zevní (teleradioterapie) – ozařuje se buď primárně, nebo v rámci komplexní léčby, kdy ozařujeme následně po chirurgickém výkonu (např. při pozitivním nálezu ve spádových uzlinách). Druhým způsobem je tzv. brachyterapie (zdroj záření je v úzkém kontaktu s tumorem), která má dvě možnosti provedení. U punktury se, převážně v celkové anestezii, zavede do nádoru několik trubiček (např. z plastické hmoty), sloužících jako vodiče, do kterých zářič zajíždí. U povrchových, avšak rozsáhlejších tumorů je možná tzv. muláž, kdy se pro každého pacienta individuálně zhotoví nosič (většinou ze stomatologické otiskovací hmoty), do nějž jsou, podobně jako v předchozím bodě, zavedeny vodiče pro zářič.

Chemoterapie se užívá spíše sporadicky. Může být buď systémová, kdy se lék podává celkově, nebo lokální. Systémová chemoterapie se užívá většinou jako paliativní řešení, např. u již ozářených inoperabilních recidiv nebo spolu s aktinoterapií – konkomitantní radiochemoterapie (metoda, při níž jsou současně podávána cytostatika a aplikováno ionizující záření). Může se podávat jako monoterapie – pouze jedna látka, či kombinovaná (2–3 látky). Z léků se užívá např. methotrexát, bleomycin, deriváty platiny, taxany. Při lokálním užití je látka v masťovém základu (př. 5-fluorouracil).
Z ostatních metod bych ještě uvedla kryoterapii, která se s úspěchem užívá například u méně rozsáhlých bazaliomů.

Prognóza

Oproti většině zhoubných nádorů vycházejících z oblasti dutiny ústní je prognóza karcinomu dolního rtu relativně dobrá. Úmrtnost se udává asi 1 %, pětileté přežití u nádorů T1 (do 2 cm) je 90–95 % a T2 (2–4 cm) 75–85 %. Recidivy se objevují do 2 let u 5–20 % pacientů. Metastazování je jen v 10–15 % případů, a to většinou do regionálních uzlin (submandibulárních a submentálních).

Prognosticky nepříznivé faktory:
* velikost nádoru nad 2 cm
* výskyt v koutcích
* výskyt na horním rtu
* metastazování do regionálních uzlin
* věk pacienta nad 40 let
* výskyt na sliznici
* obecně horší prognózu mají spinocelulární karcinomy

Vzhledem k recidivám je důležitá pečlivá a dlouhodobá dispenzarizace včetně opakování stagingových vyšetření. Pravděpodobná je recidiva u pacientů, kteří mají kůži obličeje postiženou změnami charakteru solární keratózy. Dále pokud se nádor opakuje, je třeba zachytit recidivu včas pro možnost léčby (obvykle druhá kvadratická excize je na rtu již těžko proveditelná). Při opakování stagingových vyšetření může být zachycen nádor duplicitní (ca plic, prostaty).

Závěr

Jako u afekcí na sliznici dutiny ústní platí i zde pravidlo, že pokud se nález do tří týdnů při adekvátní léčbě nezlepšuje, měla by se afekce odstranit. I když prognóza karcinomů dolního rtu je relativně dobrá, nelze je podceňovat. Je smutné, že v dnešní době při pokroku v medicíně, a u dolního rtu, který je z oblasti dutiny ústní nejlépe přístupný vyšetření, přicházejí pacienti ve stadiu T2 (nádor velikosti 2–4 cm, tedy nejméně 1/3 rtu) a vyšších. Na našem oddělení jsme podle údajů z Centrálního onkologického registru v letech 1997–2007 odoperovali 132 pacientů pro primární nádor dolního rtu (nejsou zachyceny recidivy), převažovali muži v poměru 7:4 nad ženami, nejvíce byli zastoupeni pacienti ve věkové skupině 70–79 let (43 %), 80 % nádorů bylo rozsahu T1, 86 % bylo léčeno chirurgicky.
Karcinomy dolního rtu se v rámci našeho oddělení ročně podílejí na 30–50 % všech nově zjištěných malignit.


O autorovi: MUDr. Soňa Neumannová, Stomatochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice, a. s. (stomatochirurgie@nemcb.cz)

Karcinomy dolního rtu
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů