Kardiostimulace a elektrofyziologie

Kardiostimulace se používá u akutních stavů (asystolie, úplná AV blokáda, blokáda Mobitzova typu, blokády ramének vzniklých při IM, symptomatická sinusová bradykardie, zánětlivá a toxická poškození myokardu aj.), k peroperačnímu zajištění rizikových pacientů s bezpříznakovými bradykardiemi a ke zvládnutí akutní poruchy trvalého kardiostimulátoru. Podstatou je dráždění myokardu elektrickými impulzy o nízké intenzitě, které jsou produkovány zevním zdrojem.

Kardiostimulátor je spojen s bipolární elektrodou zaklíněnou v hrotu pravé komory. Elektroda se zavádí podklíčkovou, jugulární nebo stehenní žilou pod rentgenovou kontrolou. Průběh implantace: Lékař lokálně znecitliví oblast pod klíční kostí. Poté opatrně zavede elektrody do srdce žílou, která se preparuje nebo punktuje. Polohu elektrod lékař kontroluje pod rentgenem. Po přeměření jejich parametrů lékař připojí kardiostimulátor a umístí ho do vytvořené kapsy v podkoží. Po zašití rány je výkon dokončen. Pokud je spontánní akce rychlejší než nastavená frekvence stimulace, je kardiostimulátor inhibován. V takovém případě ověřujeme účinnost stimulace přiložením magnetu nad kardiostimulátor, který překlopí jeho magnetické relé, a ten pracuje v režimu fixed rate.

K označování jednotlivých režimů je využíván kód z písmen:- značí stimulovanou dutinu: V – komora (ventriculus), A – síň (atrium), D – obojí (dual),- značí dutinu, ze které se snímá elektrická aktivita (sensing): A – síň, V – komora, D – obojí,- udává režim kardiostimulátoru: I – inhibiční (při akci nestimuluje), Triggered – spouštěcí (stimuluje neustále, ale při komplexu se stimul neuplatní), D – obojí,- upřesňuje typ stimulátoru: P – programovatelný, M – multiprogramovatelný, R – frekvenčně reagující, C – komunikující (telemetrie), značí přítomnost antitachykardické funkce: P -pacing, S – shock, D – dual.

Výběr kardiostimulátoru se řídí převodní poruchou, přidruženými onemocněními, stavem pacienta. Kontraindikací u dvoudutinové stimulace jsou chronické síňové arytmie (fibrilace a flutter síní). Komplikace: krvácení, odmítnutí organismem, srdeční perforace, infekt, stimulace svalů a nervů, pneumotorax, dislokace elektrody. Příprava pacienta: Od půlnoci nalačno, je mu vyholen hrudník od ramen po prsní bradavky, zaveden periferní žilní katétr, ATB profylaxe, premedikace. Vyjmeme zubní protézu a odstraníme šperky.

Implantabilní kardioverter/defibrilátor

Výkon se podobá implantaci kardiostimulátoru. Elektrody se zavádějí do pravostranných srdečních oddílů. ICD umožňuje monitorování srdeční akce, rozpozná závažnou komorovou tachykardii nebo fibrilaci a ukončí ji antitachykardickou stimulací, kardioverzí (2 až 5 J), defibrilací (do 30 J). Funguje i jako kardiostimulátor. Po defibrilaci se většinou objevuje závažná bradykardie. Abychom mohli navrhnout bezpečnou a účinnou antitachykardickou léčbu, je před implantací nutné elektrofyziologické vyšetření.

Indikace: maligní komorové tachykardie (komorová tachykardie, flutter a fibrilace komor). Kontraindikace: přechodné příčiny (AIM, intoxikace léky či drogami, úrazy elektrickým proudem, hypoxie, sepse).

Elektrofyziologie

Invazivní vyšetřovací metoda, která slouží k upřesnění diagnostiky srdečního rytmu a testování účinku zavedené antiarytmické léčby. Spočívá v zavedení elektrodových katétrů žilní nebo arteriální cestou do jednotlivých srdečních oddílů. Snímá jejich aktivitu a stimulaci. Je to často poslední vyšetřování pacienta s problematikou arytmií a mělo by být indikováno až po vyčerpání všech neinvazivních vyšetřovacích metod. Z těchto výsledků by měl vyplynout léčebný postup. Léčba antiarytmiky, kardiostimulace, radiofrekvenční ablace anebo chirurgicky.

Indikace:– bradyarytmie – podezření na syndrom chorého sinu, AV blokády,- tachyarytmie – při supraventrikulární tachykardii špatně reagující na antiarytmickou léčbu, u komorových tachykardií a stavů po resuscitaci pro náhlou srdeční zástavu nejasného původu. U syndromu komorové preexcitace (předčasné dráždění) posoudíme převodní přídatné dráhy a tím i riziko náhlé smrti. Přítomnost přídatné dráhy umožňuje vznik síňokomorové reentry (kroužení vzruchu) tachykardie. Ke kroužení vzruchu dochází tak, že vzruch postupuje ze síní na komory nejdříve normální drahou přes AV uzel a pak se vrátí zpět na síně přídatnou dráhou, nebo opačně. Nemocní s preexcitačním syndromem jsou ohroženi komorovou fibrilací. – synkopální stavy.

Kontraindikace: akutní srdeční onemocnění, jiné akutní onemocnění, závažné srdeční selhání, které není důsledkem arytmie, flebotrombóza dolních končetin, porucha hemokoagulace. Invazivní elektrofyziologické vyšetření se provádí v katetrizační laboratoři vybavené rentgenem, s možností snímat srdce ve dvou projekcích a obrazovkou, vícekanálovým EKG zapisovačem, diagnostickým programovatelným kardiostimulátorem a speciálními vícepólovými elektrodami. Současně zaznamenáváme potenciály povrchových svodů, nitrosrdeční potenciály pravé síně, Hisova svazku, pravé komory, koronárního sinu a dalších míst.

Nezbytné jsou pomůcky pro KPR Po lokálním znecitlivění je provedena punkce žíly (v. femoralis). Přes sheat se zasune elektroda do srdce, její postup je sledován rentgenem. Zavádíme 3 až 5 elektrod, které jsou umístěny v horní části pravé síně, hrotu pravé komory, v oblasti trojcípé chlopně, kde se snímá potenciál Hisova svazku, do koronárního sinu nebo levé komory. Je tak zajištěno snímání nitrosrdečních signálů z jednotlivých srdečních dutin a z oblasti AV převodu. Elektrody jsou vícepólové, snímají elektrické signály a v místě dotyku distálního pólu elektrody stimulují myokard.

Příprava pacienta: Od půlnoci je nalačno, hygienická očista, vyholení třísel, zavedení periferního žilního katétru. Pacienta nepremedikujeme!Elektrofyziologické vyšetření je invazivní diagnostická metoda, umožňující poznat podstatu dysrytmií. Spočívá v zavedení a umístění multipolárních elektrod do různých částí srdečních oddílů, většinou je to pravá síň, pravá komora, koronární sinus. Zachycuje elektrickou aktivitu v různých srdečních oddílech včetně aktivity převodního systému i aktivity abnormální. Tím umožňuje lokalizovat centra ektopické aktivity a dráhy vedení a měřit časové intervaly šíření vzruchu. Umožňuje zjišťovat elektrickou odpověď na programovanou stimulaci.

Při vzestupné stimulaci síní hodnotíme kapacitu AV převodu (Wenckebachův bod), tj. frekvence, při níž vznikne AV blokáda II. stupně. Normální hodnota je 130 až 140 ms. Při AV blokádě může být porucha převodu buď suprahisální (v AV uzlu) nebo infrahisální, tj. v Hisově svazku nebo začátku jeho větvení. Suprahisální blokáda se vyskytuje při vyšších frekvencích síní, chrání tak komory před vysokou frekvencí jejich fibrilace. Záchyt infrahisální blokády je vždy patologický. Oba typy blokády se dají spolehlivě rozeznat jen elektrofyziologicky. Při programované stimulaci komor a síní se snažíme zjistit refrakteritu (dráždivost) myokardu.

Podstatou katetrizační ablace je zničení části srdeční tkáně vysokofrekvenčním proudem, většinou v pravostranných srdečních oddílech. U levostranných spojek se katétr vede levou síní buď transseptální punkcí zprava, nebo provádíme ablaci v komoře přístupem z femorální tepny.Indikací k výkonu jsou – supraventrikulární tachykardie (AVRT – AV reentry tachykardie, AVNRT – AV nodální reentry tachykardie),-syndrom WPW (Wolffův-ParkinsonůvWhiteův),- síňové tachykardie, flutter síní, komorové tachykardie vycházející z výtokového traktu pravé komory.

Komplikace:

– „pop“ vzniká při přehřátí tkáně myokardu, její přivedení do varu a následná exploze v místě kontaktu s elektrodou. Může mířit do srdečních oddílů, nebo ven do srdečních obalů. Následkem popu může být krvácení do perikardu nebo flebotrombóza,- přerušení pomalé dráhy – může být dočasné, kdy se do několika hodin dráha obnoví, nebo trvalé, kdy je nutná implantace kardiostimulátoru,- komplikace při punkci vény či arterie, krvácení, pseudoaneurysma.

Literatura
Kardiologie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny. Kolář, J. a kol. Praha, Akcenta 2003.
Základy elektrokardiografie arytmií a akutních koronárních syndromů: 1902-2002. Kolář, J., Kautzner, J. a spol. Praha, Akcenta 2002.
Co byste měli vědět o svém kardiostimulátoru. Berlín. Biotronik GmbH & Co., 2000. www.biotronik.cz/prirucky/pm.pdf
Kardiologie Štejfa, M. a kol. .Praha, Grada Publishing 1998.

Marcela Jančáková, kardiologická JIP, Masarykova nemocnice Ústí n. L. (marci@ujancaku.net)

Ohodnoťte tento článek!