Kardiostimulace – sick sinus syndrome

Indikací k trvalé kardiostimulaci je hemodynamicky významná arytmie projevující se únavou, závratí, dechovou nedostatečností nebo pády. Příčinou těchto projevů může být bradykardie a její střídání s tachykardií, které je pro sick sinus syndrome charakteristické. K poruše vedení vzruchu může dojít na různých úrovních převodního systému.


SOUHRN: Sick sinus syndrome je charakterizován postižením nejen sinusového uzlu, ale celého převodního systému v síních. Nemá jednotný ani typický EKG nález. Existují různé formy, které určuje převažující typ arytmie. U jednoho nemocného můžeme pozorovat i střídání jednotlivých forem těchto arytmií.
Klíčová slova: kardiostimulace, sick sinus syndrome, SA uzel, bradykardie, implantace

SUMMARY: Sick sinus syndrome is characterized by impairment not only of the sinus node but the whole conduction system in the atria. There is no unique or typical EKG finding. Various types of the syndrome depend on the most prominent arrhythmia. We can even see alternating of the arrhythmias in one patient.
Key words: cardiostimulation, Sick sinus syndrome, SA node, bradycardia, implantation


Poruchy vedení v oblasti sinoatriálního (SA) uzlu jsou označovány jako SA blokády nebo SSS (sick sinus syndrome – syndrom nemocného SA uzlu, kdy se střídá rychlá a pomalá srdeční akce bez závislosti na fyzické aktivitě). Kardiostimulace je léčebnou metodou, jejíž podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, který je přiváděn do srdce elektrodou ze zevního zdroje, tzv. kardiostimulátoru. Stimulací lze řídit činnost srdce v libovolné frekvenci, čímž se kardiostimulace stává nejúčinnější metodou léčby srdečních bradyarytmií. Moderní kardiostimulační léčba neumožňuje pacientům pouze prodloužení života, ale také jeho podstatné zkvalitnění, ústup příznaků a zvýšení výkonnosti.

SSS – tachykardicko-bradykardická forma

Jedná se o nejčastější formu SSS syndromu. V tomto případě je typický útlum sinusové automacie se současně zvýšenou automacií síní. Střídají se zde rychlé a pomalé supraventrikulární rytmy s SA blokádami, při kterých se včas neobjeví náhradní rytmus, což podmiňuje vznik synkopy. Je to tedy velmi polymorfní obraz střídavě rychlých (supraventrikulární tachykardie, tachyfibrilace síní, flutter síní) a pomalých (sinusová či junkční bradykardie) rytmů.

Péče o pacienta s primoimplantací kardiostimulátoru pro SSS

Žena, 78 let, přijata k primoimplantaci kardiostimulátoru pro tachykardicko-bradykardickou formu SSS. Při Holterově monitorování EKG byl zjištěn sinusový rytmus se sklonem k bradykardii, četné SA bloky 2:1 kulminující do výrazné bradykardie o frekvenci 37/min, dále byl zaznamenán 1 krátký paroxysmus supraventrikulární tachykardie 125/min a ojedinělé komorové extrasystoly.

Z anamnézy:

* kardioverze 2005 a 2008 pro paroxysmy fibroflutteru,
* diabetes mellitus II. typu dostatečně kompenzován dietou,
* hypertenze II. typu podle WHO,
* v minulosti prodělala bronchopneumonii,
* abúzus – nekuřačka, alkohol pije jen příležitostně,
* alergie – neguje,
* farmakologická anamnéza: Concor Cor 2,5 mg 1/2-0-1/2 (antihypertenzivum, beta-1-sympatolytikum), Furon 40 mg 1-0-0 (diuretikum), Verospiron 25 mg 1-0-0 (diuretikum), Cordarone 200 mg (antiarytmikum) vysazen v květnu 2008 (pro bradykardizující účinek),
* sociální anamnéza – důchodkyně, bydlí sama.

Hospitalizace na kardiovaskulárním oddělení A

Pacientka byla na naše oddělení přijata v dopoledních hodinách a vzhledem k tomu, že se jednalo o plánovanou hospitalizaci a výkon, přišla pacientka nalačno. Odebrali jsme ošetřovatelskou anamnézu, poučili ji a vypsali edukační záznam. Pacientce jsme zajistili žilní linku a nasadili telemetr (přístroj pro monitorování srdeční akce). Nemocnou navštívila lékařka, která ji informovala o průběhu výkonu i následné péči. Sdělila jí též všechna omezení a rizika spojená s chystaným výkonem a životem s kardiostimulátorem. Vše, co nebylo pacientce jasné, jí lékařka srozumitelnou formou vysvětlila a pacientka tak mohla podepsat tzv. informovaný souhlas. Následně jsme provedli vstupní odběry krve: krevní obraz bez diferenciálu, koagulaci, biochemii (ionty, urea, kreatinin, jaterní testy, CRP). Pacientce jsme monitorovali životní funkce včetně TT (afebrilní) kontinuálně snímaná EKG – zde byl patrný sinusový rytmus se sinoatriálními bloky a bradykardie 40/min.
Před implantací si pacientka odložila zubní náhradu a všechny šperky.

Kardiostimulace - sick sinus syndrome

Implantace kardiostimulátoru

Pacientka byla premedikována Seduxenem a Fentanylem. Po aplikaci lokální anestezie Mesocainem a v antibiotické cloně širokospektrálním amoxicilinem byla provedena preparace kapsy kardiostimulátoru v levé subklaviální krajině. Do srdce byla punkcí zavedena komorová elektroda a fixována byla na dolní septum – poté mohl být připojen kardiostimulátor. Následně byla jako lokální profylaxe aplikována antibiotika přímo do kapsy kardiostimulátoru a výkon byl zakončen suturou po vrstvách. Během zákroku došlo k tachyfibrilaci síní s frekvencí komor 150/min. Po aplikaci amiodaronu i. v. (Cordaron, Sedacoron) byl obraz: fibrilace síní s přiměřenou odpovědí komor, přičemž akce byla intermitentně stimulována. Po výkonu správná funkce stimulačního režimu VVI (viz poznámka níže). Operační rána převázána sterilním krytím. Životní funkce pacientky byly fyziologické a mohla být předána sestře na oddělení.

Poznámka: Jednotlivé stimulační režimy kardiostimulátorů se označují kódy: V = komora, A = síň, D = komora a síň, I = inhibice, T = spouštění (triggered), O = žádná, R = adaptabilní stimulační frekvence. První písmeno značí, kde je stimulováno (komora, síň či obě dutiny). Druhé písmeno značí, kde dochází ke snímání aktivity (sensing). Třetí písmeno je odpověď na sensing.

Péče o pacientku po výkonu

Pacientka byla uložena na lůžko a poučena o nutnosti hlásit veškeré potíže či změny zdravotního stavu v podobě bolestí, krvácení z rány atd. Dále jsme jí doporučili nezatěžovat končetinu v místě našití kardiostimulátoru a klidový režim s polohou na zádech, aby nedocházelo k dráždění místa implantace. Na toaletu mohla pouze v doprovodu sestry. Každou hodinu jsme monitorovali životní funkce a výsledky zapisovali do tzv. akutní karty. Na monitoru byla patrná stimulovaná akce, ojediněle fibroflutter s frekvencí pohybující se kolem 120/min. Dvě hodiny po implantaci byl proveden kontrolní rtg srdce a plic a krevní obraz k vyloučení možného krvácení z velkých cév, které je jednou z možných komplikací výkonu.

Následující den již pacientka mohla chodit bez doprovodu. Za přísně aseptických podmínek jsme provedli převaz operační rány a sterilně ji překryli. Okolí rány bylo klidné, bez hematomu či známek infekce. Středně silná bolest, kterou pacientka pociťovala v okolí rány, byla efektivně řešena perorálně podanými analgetiky. Pacientka byla dále bez bolestí či jakýchkoli jiných subjektivních obtíží, objektivně afebrilní, kontrolní laboratoř v normě.

Lékař jí opět popsal, co vše život s kardiostimulátorem obnáší a byly jí zodpovězeny všechny doplňující otázky. Všichni nositelé kardiostimulátoru musejí být před implantací kardiostimulátoru nebo bezprostředně po ní náležitě poučeni. Toto poučení provádí ošetřující lékař, vše musí být srozumitelně a beze spěchu vysvětleno a pacient by měl mít možnost zeptat se na všechno, co mu není zcela jasné. Musí chápat, proč kardiostimulátor potřebuje, jak tento přístroj v těle funguje, co může očekávat po implantaci a čeho by se měl vyvarovat. Podobně jako například diabetici jsou i lidé s kardiostimulátorem vybaveni speciální legitimací, ve které je jejich zdravotní problém uveden.

Následná péče

Z našeho pracoviště jsme pacientku po 48 hodinách přeložili k další léčbě do nemocnice v Opavě. Naši lékaři doporučili monitoraci, saturaci amiodaronem (toto antiarytmikum přetrvává v těle až několik měsíců), arytmologickou konzultaci ohledně eventuální radiofrekvenční ablace, kontrolu krevního obrazu a hladiny amiodaronu, vytažení stehů za 7 dní od implantace a s odstupem i kontrolní rentgen srdce a plic. Další doporučení se týkalo pravidelného sledování hodnot krevního obrazu, glykemie, iontů, krevního tlaku a kardiologické i diabetologické dispenzární péče. Kontrola kardiostimulátoru byla naplánována za 8 týdnů od implantace na kardiologické ambulanci ve FN Ostrava.


O autorovi: Dalibor Zvoník Kardiovaskulární oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava (zvonik.dalibor@seznam.cz)

Kardiostimulace – sick sinus syndrome
Ohodnoťte tento článek!