Katetrizační léčba defektu síťového septa z pohledu asistující sestry

Od září 2003 se na našem katetrizačním sále provádějí uzávěry defektů septa síní tzv. deštníčkem – okluderem. Touto technikou se uzavírají defekty síňového septa II. typu (DSS) i otevřené foramen ovale (PFO).

V roce 2003 bylo provedeno 6 těchto výkonů: 1 úspěšný uzávěr DSS, 4 úspěšné uzávěry PFO, 1 technicky neúspěšný uzávěr DSS. roce 2004 jsme provedli 14 výkonů: 4 úspěšné uzávěry DSS, 8 úspěšných uzávěrů PFO, jeden technicky neúspěšný uzávěr DSS, 1 foramen ovale se uzavřel spontánně bez nutnosti intervence.

Defekt síňového septa – DSS, ASD (atrial septal defekt) patří mezi nejčastější vrozené srdeční vady (VSV) projevující se v dospělosti. Anatomický se dělí na 3 typy: defekt sinus venosus – nejproximálnější lokalizace, časté anomální vyústění plicních žil; defekt ostii secundi – lokalizace v centrální části; defekt ostii primi – distální část, časté postižení mitrální a trikuspidální chlopně. 1. a 3. typ tvoří 11 % VSV, 2. typ je frekventovanější (77 % VSV).

Otevřené foramen ovale – PFO, FOA (foramen ovale apertum). Není považováno za DSS. Vyskytuje se u 25 – 30 % běžné populace. Tento pravo-levý zkrat je důležitý ve fetální cirkulaci a po narození do 1 týdne se uzavírá slepením dvou řas (septum primum a septum secundum).

Klinický obraz: většina DSS v dospělosti je asymptomatická. Příznaky se objevují ve věku kolem 40 – 50 let, u žen v průběhu těhotenství či porodu.

Symptomy: snížená tolerance zátěže, únavnost, námahová dušnost, palpitace – supraventrikulární arytmie, nejčastěji fibrilace síní (FISI), atypické bolesti na hrudi, pravostranná kardiální dekompenzace, paradoxní embolizace ze žilního systému do systémového řečiště (nejčastěji mozkového).

Diagnostika

Poslechový nález, EKG, rtg srdce a plic. Velmi důležitou roli sehrává echokardiografie – vedle TTE (transtorakální) je nutná i TEE (transezofageální). Hodnotí se zde především přítomnost a velikost defektu, velikost levopravého zkratu, velikost plicnice a tlak v ní a další parametry.

Dále je rozhodující pravostranná katetrizace s oxymetrií. Měří se tlaky v pravostranných srdečních oddílech. K posouzení přítomnosti a významnosti levo-pravého zkratu se odebírají vzorky krve (ASTRUP) z horní a dolní duté žíly, pravé síně, pravé komory, plicnice, aorty, a pokud je možné proniknutí vyšetřovacího katetru přes defekt, odebírá i z levé síně. Dle výsledků se hodnotí významnost levo-pravého zkratu.

Levostranná katetrizace (SKG) se provádí jen u pacientů nad 40 let nebo u mladších při přítomnosti rizikových faktorů ICHS nebo při anginózních obtížích.

Terapie DSS

Chirurgický uzávěr: přímá sutura okrajů defektu; našití perikardiální záplaty; našití dakronové záplaty (syntetický materiál).

Katetrizační uzávěr: vhodný je u typu secundum – záleží však na typu defektu (jeho velikost, lokalizace, vzdálenost od důležitých srdečních struktur). Uzavírá se především pomocí Amplatzerova okluderu, což je kovová síťka z nitinolu (směs niklu a titanu), skládá se z levosíňového a pravosíňového disku spojeného krčkem, uvnitř disku je nepropustná polyesterová tkanina (viz obr. 1).

Intervence DSS transkatetrizačním postupem

Po lokální anestezii se provede punkce vena femoralis a Seldingerovou technikou se zavede sheath F8 nebo větší (až F10). Následně se po lokální anestezii zavádí jícnová sonda pro snímání TEE. Přes defekt se pronikne tzv. sizing balónem. Jeho nafouknutím se měří velikost defektu.

Vymezují ho zářezy po stranách balónu (viz obr. 2). Balón se nafukuje mixturou kontrastní látky a fyziologického roztoku. Měření velikosti defektu se provádí též TEE. Dle stanoveného výsledku měření se volí velikost okluderu. Ten se důkladně propláchne fyziologickým roztokem, aby nedošlo ke vzduchové embolii, našroubuje na kovový vodič (pusher) a zkompletuje se zaváděcím systémem.

Stahováním dlouhého sheathu zavedeného už v defektu se vysouvá levosíňový (viz obr. 3) a posléze i pravosíňový disk (viz obr. 4). V této fázi se disk může kdykoliv stáhnout zpět a odstranit či vyměnit. Provádí se ,,Minnesota manévr“ – taháním za vodič se zkouší, zda okluder nevypadne z defektu. Po důkladné kontrole kompatibility okluderu k defektu nejen skiaskopicky, ale hlavně TEE, se okluder od pusheru uvolňuje odšroubováním (viz obr. 5).

Péče o pacienta

Před výkonem – Důležité je poučení pacienta jako předpoklad spolupráce během výkonu a jeho písemný souhlas s intervenci. Lékař vysvětlí postup, rizika a přínos pro jeho zdravotní stav.

Tři dny před výkonem se nasazuje antiagregační terapie – Anopyrin a Plavix. Před samotnou intervencí a za 6 hodin po první dávce se intravenózně podává profylaktická dávka antibiotik. Samotná příprava pacienta spočívá v odstranění vyjímatelné zubní protézy, zajištění žilního přístupu, vyholení třísel, minimálně 6 hodin před výkonem lační.

Během výkonu – Na sále po zarouškování a přípravě pacienta je aplikována premedikace (Apaurin 5 mg a Torecan i. v.). Během výkonu je pacient udržován v lehké celkové analgosedaci směsí Dormica a Fentanyl v množství dle ordinace lékaře. Je-li nauzea, je aplikován Torecan. Pravidelně jsou sledovány fyziologické funkce – saturace kyslíkem pulzní oxymetrií, tlak krve, tepová frekvence, srdeční rytmus, vědomí, dýchání.

Po výkonu – Dle stavu je pacient umístěn na JIP nebo na oddělení se zvýšeným monitorováním vitálních funkci. Vytažení sheathu se uskuteční za 2 hodiny a nasadí se kompresívní obvaz náplastí, který zůstává do následujícího dne. Zpočátku je nutná intenzívní komprese 6 – 8 hodin a přísný klidový režim, poté je možná mobilizace s minimálním zatěžováním dolní končetiny.

Komplikace po výkonu

1. místní – v třísle po punkci femorální vény: hematom, trombóza, pištěl, aneuryzma.

2. celkové: časné: arytmie – supraventrikulární tachykardie (SVT) a fibrilace síní (FISI), hlavně během výkonu a první 3 měsíce, jsou přechodné; akutní levostranná kardiální dekompenzace – hlavně u starších pacientů s malým rozměrem levé komory (levostranné selhání až plicní edém s nutností umělé plicní ventilace); embolizace okluderu – častěji do pravé komory a plicnice, vzácně do levé komory; vzduchová embolizace – při nesprávné technice zavádění okluderu (důkladný proplach FR); pozdní: trombus na levosíňovém disku – prevencí je 3 až 6měsíční antiagregační léčba; deformace okluderu – nadměrná velikost okluderu, jehož krček se v menším defektu vyklenuje (tato komplikace je odstraňována během výkonu výměnou okluderu).

Závěr

Transkatetrizační uzávěr defektu septa síní a otevřeného foramen ovale je minimálně zatěžující výkon pro pacienta i personál, s vysokou efektivitou a poměrně nízkým rizikem komplikací, pokud je absolutní indikace a vykonává ho zaškolený tým.


O autorovi: Pracoviště invazívní a intervenční kardiologie, Interní kardiologická klinika, FN, Brno-Bohunice (ka_ma@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!