Kazuistika dítěte s polytraumatem

Autorka článku popisuje kazuistiku dívky, která byla sražena automobilem a utrpěla mnohočetná poranění. Článek zahrnuje podrobnou anamnézu, průběh léčby a ošetřovatelskou péči, vyjmenovány jsou i vybrané ošetřovatelské diagnózy podle NANDA taxonomie II. Klíčová slova: polytrauma, intenzivní péče, ošetřovatelská péče, NANDA II., pediatrie

SUMMARY
The author of the article describes a case study of a girl that was struck by a car and sustained multiple injuries. The article includes detailed history, treatment course and description of nursing care as well as selected NANDA II nursing diagnoses. Key words: polytrauma, intensive care, nursing care, NANDA II, pediatrics

Dítě s polytraumatem potřebuje odbornou multioborovou péči celého zdravotnického týmu. U každého nemocného je třeba sestavit ošetřovatelský plán, který vede ke splnění cílů. Prioritním cílem je zlepšení celkového stavu dítěte. Nemocnému zvýšit sebejistotu, soběstačnost a sebedůvěru. Motivovat k léčbě a osamostatnění se. Neméně důležitým cílem je podpořit rodiče, poradit a edukovat je, jak mohou pomoci v léčbě dítěte.

RLP přivezla na urgentní příjem dvanáctileté děvče s polytraumatem, které bylo sraženo automobilem. Dívka byla při vědomí, měla omezenou hybnost PHK, utrpěla povrchovou oděrku v temporální oblasti a otevřenou zlomeninu pravého femuru, kardiopulmonálně kompenzovaná. Udávala bolest PDK a PHK, špatně se orientovala místem i časem, ale snažila se spolupracovat.

Vzhledem k mechanismu úrazu provedl lékař kompletní vyšetření, ze kterého vyjímám: v temporální oblasti povrchová oděrka vpravo, akce srdeční pravidelná 110/min., TK 140/90 mmHg, břicho měkké, prohmatné. PHK ve flekčním postavení, bolestivá na pohmat v oblasti paže, na PDK otevřená rána na přední straně stehna, krytá obvazem.

Lékařské diagnózy: sdružené poranění, fraktura diafýzy distální části stehenní kosti vpravo, tržně zhmožděná rána v oblasti distálního femuru, zlomenina proximální části pažní kosti vpravo, komoce mozková, povrchové poranění hlavy v oblasti pravého spánku, akutní plicní nedostatečnost po mimohrudní operaci.

Průběh hospitalizace

0. den: Dítě bylo přivezeno RLP na urgentní příjem. Poté byla dívka hospitalizovaná na ARO, kde provedli odběry, krev na přímou zkoušku a byly připraveny 4 konzervy EBR. Pacientku zaintubovali kanylou č. 6, napojili na UPV a podávali kontinuální analgosedaci (Midozolam, Sufenta), myorelaxancia a infuze žilní linkou zajištěnou již RZP. Sono břicha bylo bez volné tekutiny, CT mozku neprokázalo traumatické změny hrudníku. Na CT hrudníku byl patrný hrot ET kanyly v pravém bronchu a zkolabovaná levá plíce, fraktura pravého klíčku a diafýzy pravého humeru. Rtg PDK prokázal zlomeninu pravého femuru.

Lékaři na sále zavedli pacientce permanentní močový katétr a arteriální katétr. Provedli repozici a fixaci zlomenin humeru a femuru, do rány na PDK zavedli Redonův drén.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Cerucal, Furosemid, Midazolam, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum.
Na oddělení spočívala pooperační péče o pacientku na UPV ve sledování hodinové diurézy, bilance tekutin, TK, SaO2, TT, sekrece z Redonova drénu.

1. den: Ráno lékař snížil analgosedaci a dívka začala spontánně ventilovat. Po toaletě horních cest dýchacích provedena extubace, po které nastalo spontánní rozvinutí levé plíce. Dívka byla při vědomí a vybavovala si okolnosti úrazu, bolesti negovala. Byla zahájena oxygenoterapie, sledování FF a 2 hodiny. Po extrakci arteriálního katétru byla zavedena periferní linka. Per os lékař doporučil podávat pouze vodu po lžičkách.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Perfalgan, Furosemid, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum, Multibionta a 7,45% KCl.

2. den: Dívka byla při vědomí, orientovaná, unavená, pospávala, afebrilní, bledá, dýchala volně, bez fenoménů. SaO2 98 %, TK 110/60, AS kolem 90/min., pravidelná. Krytí na operační ráně neprosakovalo. Redonův drén odvedl 30 ml. Per os byla podávána voda po lžičkách a po malých dávkách Nutridrink, FF sledovány každé 2 hodiny. PDK byla v lůžku fixována Braunovou dlahou.
Medikace: Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Zofran, Ortanol, Perfalgan, Furosemid, Sufentanil Torrex, Plasmalyte s Acidum ascorbicum, Multibionta a 7,45% KCl.
Okolo 14. hodiny proběhl překlad pacientky z ARO na dětskou JIP, kde pokračovali ve sledování FF a 2 hod. a podávání medikací.

3. den: Pacientka byla orientovaná, klidná, Redonův drén odvedl 80 ml. FF v normě, občas subfebrilie, dieta OS a bujon.
Medikace: Novalgin, Tramal, Cefotaxime, Gentamicin, Metronidazol, Cerucal, Clexane, Perfalgan, R 1/1, Aktiferrin.

4. den: Pokračovala dosavadní medikace a sledování FF. Pacientka udávala zvýšenou bolest PDK, proto lékař ordinoval Dolsin 25 mg i. v., po kterém však dívka pociťovala nauzeu a zvracela. Vzhledem ke změnám v KO (Hb 76, Ery 2,64, Htc 0,23) byla podána transfuze. Lékař extrahoval Redonův drén.

Souhrn a pozorování

Dívka byla stabilizována, FF v normě. Na dětské JIP jí aplikovali farmaka a monitorovali celkový stav. Adaptace pacientky na hospitalizaci nebyla nejlepší, často si stěžovala na bolest (PDK, PŽK, PMK, ramene, klíčku, podpaží, zápěstí, kolena, paty atd.). Měla přehnaný strach z jehel a u všech injekčních aplikací to dávala najevo, intenzita projevů nejvíce gradovala při zavádění PŽK, odběru krve a aplikaci Clexane. Později špatně reagovala i na léky podávané per os. Naříkala a pozornost soustředila pouze na svůj zdravotní stav. Objektivně se celkový fyzický stav zlepšoval ze dne na den, dívka se sama otáčela, dokázala srovnat nohu.

Kauzistika dítěte s polytraumatem

Vybrané ošetřovatelské diagnózy

00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin – Doména: 2. Výživa; Třída: Hydratace
Rizikové faktory: Parenterální přísun tekutin. Podávání krystaloidních roztoků jako nosičů medikací.
Cíl: Pacientka má vyvážený objem tělesných tekutin.
Intervence: Veď přísnou bilanci tekutin. Kontroluj barvu, koncentraci a množství moči. Sleduj známky dehydratace – bukální sliznice, kožní turgor. Sleduj laboratorní výsledky – osmolarita.

00015 Riziko zácpy – Doména: 3. Vylučování a vyměšování; Třída: GIT funkce

Rizikové faktory: Nedostatek pohybu. Změna prostředí. Vynucená poloha vleže. Nefyziologická defekace. Farmakologická léčba – Aktiferrin, Dolsin, sedativa. Pooperační obstrukce. Emocionální stres.
Cíl: Frekvence (1x za jeden až dva dny) a konzistence stolice je fyziologická.
Intervence: Sleduj frekvenci a konzistenci stolice. Podávej dostatek tekutin. Doporuč vhodnou stravu – dostatek vlákniny. Podej léky podle ordinace lékaře – Laktulosa.

00095 Porušeny spánek – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Spánek a odpočinek
Určující znaky: Pacientka udává nedostatek spánku. V noci se často budí. Spí méně než 5 hodin v noci. Spánková inverze. Výkřiky a mluvení ze spaní. Známky únavy – kruhy pod očima, zpomalené reakce, zívání.
Související faktory: Bolest. Strach. Změna prostředí. Provozní podmínky oddělení. Medikace. Cíl: Pacientka spí nepřerušovaně minimálně 6 hodin v noci. Po probuzení neudává pocit nevyspalosti.
Intervence: Zbytečně neruš během noci. Monitoruj dobu spánku. Zajisti dodržení rituálů – vyvětraná místnost, natřepání polštáře, vyčištění zubů, plyšák, popřát dobrou noc. Zaměstnávej pacientku během dne. Podej léky podle ordinace lékaře.

00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Aktivita a pohyb
Určující znaky: Pacientka si stěžuje na upoutání na lůžko. Klid na lůžku má ovšem nařízený.
Související faktory: Fraktury. Celkový zdravotní stav. Léčebný režim.
Cíl: U pacientky nedojde k dekubitům. Má čisté a suché lůžkoviny. Umí si zavolat pomoc a chápe, proč musí zůstat v posteli. Osobní a nezbytné věci bude mít na dosah.
Intervence: Vysvětli pacientce, proč musí zůstat na lůžku. Kontroluj a udržuj lůžkoviny v čistotě. Pravidelně kontroluj predilekční místa, pouč o polohování a nutnosti pohybovat se v rámci možností. Zvýšeně pečuj o kůži. Nastav noční stolek tak, aby byl na dosah a dej na něj všechny věci, které pacientka potřebuje. Dej signalizaci na dosah a pouč o jejím použití. Ujisti pacientku, že jsi vždy nablízku.

00012 Deficit sebepéče při jídle – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Sebepéče
Určující znaky: Pacientka se bez pomoci není schopná sama najíst.
Související faktory: Pohybové omezení. Imobilita PHK.
Cíl: Pacientka neudává pocit hladu.
Intervence: Dopomoz pacientce při jídle. Nakrájej jí maso a větší kusy na menší. Uprav polohu nemocné do polosedu a zajisti lůžkoviny i pyžamo proti ušpinění. Motivuj pacientku do budoucna – čím dříve se o sebe dokáže postarat sama, tím dříve půjde domů. Dej k dispozici všechny potřebné věci – příbor, tác, utěrku, vlhčené ubrousky atd. Zaznamenávej příjem potravy.

00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování – Doména: 4. Aktivita a odpočinek; Třída: Sebepéče

Určující znaky: Nemožnost fyziologického vyprazdňování na WC.
Související faktory: PMK. Upoutání na lůžko a nutnost používání podložní mísy. Změna prostředí.
Cíl: Pacientka se vyprazdňuje fyziologickou frekvencí. Nedojde k infekci močových cest.
Intervence: Vysvětli pacientce, proč je tato potřeba nyní narušena. Vysvětli, proč je nutné se pravidelně vyprazdňovat a proč defekaci nesmí potlačovat. Sleduj frekvenci, množství, konzistenci stolice. Sleduj množství, barvu moče.

00125 Bezmocnost – Doména: 6. Vnímání sebe sama; Třída: Sebepojetí

Určující znaky: Pacientka sděluje: „Já už nevím, co mám dělat.“ „Mně nic nepomáhá.“ „Prosím, já chci jít domů!“ „Proč tu musím být?“ „Já už to nevydržím!“ Křičí, pláče, naříká, volá matku.
Související faktory: Změna prostředí. Upoutání na lůžko. Omezení v pohybu. Bolest. Invazivní metody – i. v., s. c. aplikace léků. Krevní odběry.
Cíl: Pacientka má optimistickou vidinu budoucnosti. Pacientka zná důvody, proč musí být hospitalizovaná a proč má invazivní metody léčby. Pacientka snižuje frekvenci svých bezmocných verbálních nářků.
Intervence: Buď empatická, klidná, trpělivá. Opakovaně vysvětluj, proč je nutné, aby byla hospitalizovaná. Invazivní metody prováděj v přítomnosti matky nebo otce. Výkony prováděj co nejrychleji. Motivuj budoucností a brzkým návratem domů. Slib, že invazivní léčba je dočasná a nutná. Dej k ruce signalizační zařízení. Dej k dispozici hračky z domu – plyšáky, nintendo, mp4…

00148 Strach – Doména: 9. Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu; Třída: Reakce na zvládání zátěže

Určující znaky: Pacientka opakovaně udává strach. Ustrašený výraz v obličeji. Křik, naříkání, pláč. Hysterické výlevy.
Související faktory: Invazivní diagnostické a terapeutické metody – Clexane, PŽK, odběr krve. Cíl: Pacientka ví, proč jsou výkony nutné. Výkony budou prováděny přesně, ale rychle.
Intervence: Buď empatická, klidná, trpělivá. Invazivní metody prováděj v přítomnosti matky nebo otce. Výkony prováděj co nejrychleji. Motivuj budoucností a brzkým návratem domů. Slib, že invazivní léčba je dočasná, ale nutná. Podej k ruce plyšáka a snaž se odpoutat pozornost. Nestresuj zbytečně dlouho dopředu výkonem, ale až bezprostředně před provedením. Nikdy nestraš injekcí.

00132 Akutní bolest – Doména: 12. Komfort; Třída: Tělesný komfort

Určující znaky: Bolestivé grimasy. Udávání bolesti. Klientka se brání téměř každé manipulaci s ní – „Nechte mě, to bude určitě bolet!“ „Nechte mě, to bolí!“ Budí se ze spaní, udává bolest.
Související faktory: Fraktury. Invazivní diagnostické a terapeutické metody. Polohování a manipulace s pacientkou. Braunova dlaha – vynucená poloha. Pohmožděniny, naraženiny. Cizí prostředí. Klientka je příliš soustředěná na sebe a svou bolest.
Cíl: Pacientka si nestěžuje na bolest. Pacientka spí v noci minimálně 6 hodin.
Intervence: Zhodnoť intenzitu, frekvenci, lokalizaci bolesti a denně přehodnocuj. Buď empatická a chovej se k nemocné šetrně. Invazivní metody prováděj co nejrychleji. Neříkej pacientce, že to nebude bolet, když to není pravda. Zkus odpoutat její pozornost od bolesti – pusť DVD atd. Podej léky podle ordinace lékaře, opiáty, analgetika, spasmolytika, hypnotika. Monitoruj délku spánku.

00134 Nauzea – Doména: 12. Komfort; Třída: Tělesný komfort

Určující znaky: Zvýšená salivace. Zvracení minimálního obsahu. Udává, že je jí špatně.
Související faktory: Medikace – Dolsin.
Cíl: Pacientka pocítí úlevu. U pacientky se již neprojeví další nauzea.
Intervence: Nachystej k ruce emitní misku a buničinu. Podej léky podle ordinace lékaře – Cerucal. Upozorni lékaře na vedlejší účinek Dolsinu. Zkontroluj, zda se dostavily účinky Cerucalu a nauzea přestala. Vysvětli nemocné, proč zvrací.


O autorovi: Sabina Ščepoňcová, studentka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně (sabina.sceponcova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!