Kazuistika muže s poraněním páteře v oblasti TH 8-9

Lidé upoutaní na invalidní vozík mají život složitější než lidé zdraví. Ale mohou vést plnohodnotný život, být rovnocennými milujícími partnery a rodiči. Cesta za životním štěstím je pro ně však komplikována různými problémy. Setkávají se také s nepochopením a studem ze strany okolních lidí.

SOUHRN: Pravidelná dispenzarizace na urologii může ovlivnit délku života paraplegika (včasný záchyt urologických infekcí, komplikací atd.). Za nejvhodnější způsob vyprazdňování močového měchýře je považována metoda ČIK (čistá intermitentní katetrizace). Traumatická léze míšní ovlivňuje i partnerský a sexuální život.
Klíčová slova: traumatická léze míšní, uroinfekce, čistá intermitentní katetrizace, erektilní dysfunkce, anejakulace, partnerské vztahy, orgasmus

SUMMARY: Regular dispenzarization on urology can influence the length of the life of a paraplegic (early detection of urinary infections, complications, etc.). Clean intermittent catheterization is seen as the most appropriate mean of emptying the bladder. Traumatic spinal lesion impacts partnership and sexual life.
Key words: traumatic spinal lesion, urinary infection, clean intermittent catheterization, erectile function, anejacualtion, partner relationship, orgasm


Kazuistika muže s poraněním
páteře v oblasti TH 8-9

Jednou z nejčastějších komplikací, které zkracují život paraplegika, jsou urologické komplikace. Správným přístupem k řešení urologických problémů jsou lékaři schopni prodloužit délku života paraplegiků tak, aby se přiblížila délce života nepostižených. V minulých letech bylo nejčastější příčinou smrti u traumatické léze míšní (TLM) selhání ledvin. Výrazný pokrok v urologické péči však vedl ve zdravotnicky vyspělých zemích v posledních letech k dramatickým změnám v příčinách smrti. Podle statistik se za posledních 30 let na příčinách zkrácení očekávané délky života u pacientů s TLM podílí nejvíce pneumonie, plicní embolie a septikemie.

Bohužel však chybí dispenzární péče s pravidelným sledováním všech pacientů po poranění míchy. Paraplegik se sám musí naučit znát reakce svého těla a rozpoznat příznaky počínající uroinfekce. Jedině tak je možné zahájit včas léčbu a minimalizovat možné následky.

Příznaky zánětu močových cest:

* změna barvy a zápachu moči
* častější mimovolné úniky moči
* zvýšená teplota až horečka
* zimnice
* zvýšená únava
* bolest se vzhledem k ztrátě citlivosti v dané oblasti zpravidla nevyskytuje.

Poranění míchy provázejí poruchy vyprazdňování močového měchýře. Špatné vyprazdňování močového měchýře vede k rozšíření horních močových cest, zpětnému toku do ledvin či vzniku infekce, což ohrožuje ledvinu. Cílem urologické léčby je normalizace močení a ochrana ledvin. Zhoršení funkce ledvin je největším rizikem u pacienta s míšním postižením, který přežil prvních šest měsíců od úrazu.

Možné způsoby vyprazdňování močového měchýře a jejich rizika

Spontánní močení: U velmi malého procenta pacientů s poraněním páteře zůstává zachována jímací schopnost močového měchýře, jedná se o pacienty s nekompletní TLM, u kterých je však nutná pravidelná kontrola případného rezidua v močovém měchýři. Permanentní močový katétr: Používá se v prvních hodinách po úrazu, v případech, kdy nelze zavést epicystostomii (EPI), nelze provádět čistou nebo sterilní intermitentní katetrizaci (ČIK nebo SIK). Zde je zvýšené riziko infekce, vzniku dekubitů v uretře a vzniku konkrementů v močovém měchýři.

Epicystostomický drén: Punkce močového měchýře přes stěnu břišní, zavádí se dočasně. Tuto metodu nelze využít při úrazu v malé pánvi a těhotenství. Nutná je pravidelná kontrola a dezinfekce místa vpichu a fixace drénu. U této metody je zvýšené riziko infekce, vzniku konkrementu a krvácení.

Reflexní vyprazdňování: Vyprazdňování močového měchýře vyvinutím tlaku přes stěnu břišní („vyklepávání“ či vytláčení). Nutné jsou pravidelné kontroly reziduí, zpočátku vedení mikčního deníku – kontrola příjmu a výdeje tekutin.

ČIK nebo SIK: SIK se vykonává ve zdravotnickém zařízení při podezření na uroinfekt, ČIK provádí pacient po zaučení sám. Z hlediska uroinfektů je ČIK nebo SIK nejvhodnější metodou vyprazdňování při TLM. Katetrizace se provádí 4–6krát za 24 hodin, množství cévkované moči nesmí přesáhnout 500 ml. Při uroinfektech se doba mezi cévkováním zkracuje. Katetrizace musí být šetrná, v případě problémů je nutné vyhledat urologa.

Urinální kondom: Při inkontinenci – moč odtéká do sběrného sáčku. Používá se v případech, kdy nelze použít metodu ČIK nebo pokud hrozí nenadálé úniky moči.
Plenkové kalhotky, pleny: Metoda nejméně vhodná jak z důvodu rizika infekce, tak z hlediska plodnosti (dochází k zahřívání varlat, snižuje se tvorba spermií).

Sexuální život muže po poranění míchy

Erektilní dysfunkce: Definujeme jako neschopnost muže dosáhnout dostatečného ztopoření k uskutečnění uspokojivého sexuálního styku a udržet je. Příčinou poruchy ztopoření je přerušení míchy, kdy vázne nervový přenos z mozku do míšních center erekce, odtud do sítě nervů pánevního plexu v oblasti močového měchýře, prostaty a konečníku až ke konečným větvím, kterými jsou kavernózní topořivé nervy. Ty inervují hladkou svalovinu tepének a hladké svaly stěn lakun v topořivých tělesech penisu.

Z důvodů váznoucího nervově-cévního přenosu nedojde ke klíčovému momentu erekce, který představuje uvolnění hladké svaloviny topořivých těles. Charakter poruchy ztopoření závisí na výšce a rozsahu (kompletní, nekompletní) poškození míchy. Čím výše je transverzální míšní léze, tím je šance na zachování reflexní erekce (dochází k ní při přímém dráždění pohlavního údu) větší. Naproti tomu při postižení sakrálních center a uchování thorakolumbální oblasti se výjimečně může zdařit psychogenní vyvolání erekce zprostředkované příslušnými vlákny sympatiku. O psychogenní hovoříme v případě, že erekci vyvolá smyslový (např. zrakový) stimul.

Anejakulace: Muži s přerušením míchy nejsou neplodní. Kvůli ochrnutí však dochází k poškození transportu spermií. Schopnost ejakulace je zachována jen u 1–3 % postižených. I pokud muž dosáhne erekce, k výronu semene nedojde. U mužů s transverzální míšní lézí vázne fáze emise i vlastní ejakulace. U některých často dochází k tzv. retrográdní ejakulaci, která představuje výron semene do močového měchýře. Ejakulát se později vyloučí močí. Obvykle však není porušena tvorba a vyzrávání spermií. Na spermiogenezi a pohyblivost spermií však nepříznivě působí řada faktorů, které úzce souvisí s poškozením míchy:
* zvýšená teplota ve varlatech při poloze vsedě,
* opakované uroinfekce, které vedou k tvorbě protilátek proti spermiím, ale také ke snížení počtu spermií,
* kontaminace ejakulátu močí během ejakulace, která omezuje pohyblivost spermií,
* chronické užívání léků, u nichž byl prokázán negativní vliv na spermie,
* chybějící pravidelná drenáž spermií.

Pravidelné ejakulace přispívají k obměně spermií a vyprazdňování prostaty a semenných váčků představuje prevenci opakujících se zánětů. U mužů, kteří ejakulaci od úrazu neměli, je možné ji vybavit pomocí elektrostimulace nebo vibrostimulace. U kvadruplegiků je ejakulace výbavná, ne však při každém sexuálním vyvrcholení. Se ztrátou ejakulace se muži obvykle časem smíří, ale problémy nastávají, pokud se pár rozhodne mít děti. V těchto případech je pokus o vybavení spermií možný již zmíněnými medicínskými metodami (elektrostimulací nebo vibrostimulací).

Problematika partnerských vztahů: Míšní postižení představuje výrazný zásah do života obou partnerů. Postižený se dostává do nemocničního prostředí, které je pro něj neznámé, změní se jeho životní rytmus. Cítí se zmatený, nedokáže si představit následky poranění a v jeho citovém stavu převládají převážně negativní emocionální prožitky. Cítí úzkost, strach z nemožnosti pohybu, ze ztráty zaměstnání, rodiny a objevuje se nejistota ze změny tělesného vzhledu.

Žije v přítomnosti, uzavírá se do sebe, budoucnost je pro něj velmi vzdálená. Na druhé straně, tím že je muž kvůli dlouhodobé hospitalizaci a pobytu v rehabilitačních zařízeních dlouho mimo domov a rodinu, musí žena sama zvládat veškeré problémy spojené s řízením domácnosti a rodiny. Navíc cítí, že muž čeká na její podporu. Žena prožívá stejnou zmatenost ze situace, která nastala, jako její partner a neví, co bude dál.

Nutnost řešení závažných problémů vede k psychickému napětí obou partnerů a vyvrcholení napětí se může projevit v podobě hádek a nedorozumění. Je důležité, aby spolu partneři otevřeně komunikovali, a to nejen v oblasti sociální, ale také v oblasti sexuální. Partnerka se obává rozhovorů, aby svého muže „nezranila“ nebo nějak se jej „nedotkla“. Právě dialog snižuje napětí mezi partnery a vede ke zvýšení důvěry. Nedorozumění vzniká také z obavy dysfunkce. Je nesmírně důležité, aby partnerka byla informována o dopadech úrazu na sexuální život svého partnera, ale také o možnostech jejich řešení.

Jsou páry, u kterých porucha erekce i ejakulace a následná neplodnost způsobily rozpad partnerských vztahů. Někteří muži nezvládnou rozchod, izolují se do ústraní a podléhají alkoholu i užívání drog. Existuje ovšem řada párů, které se bezproblémově adaptovaly na následky úrazu, a naopak je to přimělo k většímu poznání sebe samých. Společně sdílejí problémy, které se stávají stále menšími a snesitelnějšími.

Sexuální styk po míšním poranění: Aktivně prožívaný sexuální život přispívá k harmonii a stabilitě páru. Sexuální absence vedou k napětí mezi partnery a disharmonii. Schopnost sexuálně žít po úrazu míchy zvyšuje sebevědomí muže. V poúrazovém stavu se muži o sexuální aktivitu příliš nezajímají – dokud přetrvávají problémy s inkontinencí a dokud nejsou v dobré psychické i fyzické kondici.

Adaptace na míšní poranění, které s sebou přináší změnu tělesného vzhledu a upoutání na vozík, je velmi nutná. Sexuální adaptace probíhá mnohem snáz u mužů, kteří měli partnerku již před úrazem. Složitější situace je u nezadaných, protože ze seznamování mohou mít strach. Do popředí vstupuje komunikační bariéra. Vliv na vnímání sexuálního života mužů s kompletní míšní lézí má i nedostatečná informovanost veřejnosti. Někteří lidé ani nepřipouštějí, že vozíčkáři mohou nějaké sexuální problémy mít, jiní si myslí, že tito lidé sexuálním životem vůbec nežijí.

Předehra: K sexuálnímu vzrušení vede dráždění erotogenních zón. U zdravého muže to je zejména pohlavní úd, ale u muže po úrazu míchy se ztrátou citlivosti jsou erotogenní zóny v místech zachovaného čití. Tyto zóny se vyskytují i na přechodu citlivosti a necitlivosti. Mezi erotogenní zóny paraplegiků i kvadruplegiků patří rty, ušní lalůčky, krk, prsní bradavky, oblast zad se zachovanou citlivostí, ramena, ale i konečky prstů rukou. Reflexní dráždění penisu vede u muže se zachovanou schopností erekce ke ztopoření. Dráždění by mělo být dostatečně intenzivní, aby nedošlo k ochabnutí erekce po zavedení penisu do pochvy nebo při změně polohy. U kvadruplegiků je erekce doprovázena spasmy končetin.

Možné polohy při sexu: Jsou limitovány výškou léze. Nejvyužívanější poloha je ta, při které leží muž na zádech a žena zaujímá aktivní pozici. Je možná i klasická poloha, která však vyžaduje fyzicky zdatného muže. Další možností je poloha vleže na boku, a to ve variantách, kdy je partnerka zády k partnerovi nebo jsou k sobě obráceni tváří v tvář. Při styku na vozíku může být žena obrácená čelem k muži nebo je zády k němu. Muž by si měl před stykem vyprázdnit močový měchýř, aby nemusel mít obavu, že během styku dojde k unikání moči.

Orgasmus: Orgasmus má po úrazu jinou kvalitu u mužů s TLM – probíhá obvykle bez ejakulace. Prožívají jej nejčastěji jako pocit tepla v podbřišku, brnění, chvění nebo šimrání v celém těle. U kvadruplegiků dochází při souloži ke spasmům končetin a při vyvrcholení nastává uvolnění. Také může dojít k „paraorgasmu“ muže, který je navozen při prožívání partnerčina orgasmu. Je také řada mužů s míšním postižením, kteří orgasmus neprožijí.

Kazuistika urologická

Poranění míchy patří k nejzávažnějším úrazům a během několika sekund se natrvalo změní život postiženého. Mezi tyto pacienty patří bohužel i můj kamarád a bývalý spolužák. Nikdy nezapomenu na den, kdy jsem se o jeho úrazu dozvěděla. Přemýšlela jsem o tom, jak bych se měla chovat, až jej potkám, jak s ním mám mluvit a o čem…?

Osobně jsme se potkali při nákupech a komunikovali jsme spolu také přes internet. Zajímalo mě, jak žije a s jakými problémy se setkává. Tato kazuistika vznikla díky mému kamarádovi, s jeho vědomím a souhlasem.

Pacient měl v roce 2003 autonehodu, při které utrpěl frakturu hrudní páteře s přerušením míchy v oblasti Th 8–9. Hospitalizován byl nejprve 14 dní na ARO, kde měl zavedený permanentní močový katétr. Dále byl hospitalizován tři týdny na spinální jednotce, kde zajišťovali vyprazdňování močového měchýře metodou ČIK a současně jej zdravotníci zaučovali v samostatném provádění této metody. Následoval pětiměsíční pobyt v Rehabilitačním ústavu Kladruby (víkendy trávil doma).

První zánětlivé obtíže močového systému se objevily přibližně 18 měsíců po úrazu. Sám však podle příznaků uroinfekci neidentifikoval. Lékaře navštívil nejprve z důvodu respiračního virového onemocnění a rozsáhlého dekubitu na hýždích. Na základě bakteriologického vyšetření moči byla zjištěna uroinfekce. V průběhu hospitalizace byl léčen antibiotiky nejprve intravenózně, později v tabletách. Lékaři mu na dobu hospitalizace zavedli punkční epicystostomii, byla prováděna pravidelná ošetřovatelská péče (čištění, dezinfekce, kontrola). Při propuštění do domácího ošetřování byl již bez antibiotické medikace.

Do naší urologické ambulance přišel z důvodu akutního uroinfektu, bakteriologické vyšetření moči prokázalo přítomnost Klebsiella pneumoniae. Uroinfekty se objevují opakovaně, vždy zaléčeny antibiotiky. Hospitalizace již však nebyla nutná. Obtíže mu neznemožňovaly navštěvovat zaměstnání, pouze jednou byl uznán práce neschopný, léčil se ambulantně. V rámci vyšetření jsme odebrali podrobnou anamnézu a poučili pacienta o další dispenzarizaci.

Při poslední kontrole se objevil opět uroinfekt, bakteriologie prokázala přítomnost Klebsiella pneumoniae, ovšem citlivé pouze na jedno tabletové a jedno vzácně podávané injekční antibiotikum. K vyprazdňování moči používá metodu ČIK pomocí jednorázových katétrů, cévkuje se 5krát denně, v případě zánětů frekvenci katetrizace zvyšuje. Vyzkoušel několik typů katétrů, nejvíce mu však vyhovuje Braun Ch 12, který je výborný z hlediska snadnosti zavádění (obsahuje gel), ale jeho nevýhodou je, že gel může znečistit oblečení a zanechat mastné skvrny. Při zánětech nebo cestování používá „pro jistotu“ pleny, kvůli případným mimovolním únikům.

Teprve díky otevřeným rozhovorům s pacientem, svým kamarádem, jsem zjistila, jaké obtíže mohou provázet život člověka využívajícího k vyprazdňování moči metodu ČIK. Některé katétry například vyžadují k zavedení vodu, která však nemusí být vždy dostupná. Jednotlivé způsoby vyprazdňování mají své přednosti i zápory a každému pacientovi vyhovuje jiná metoda. Která metoda je nejvhodnější pro konkrétního pacienta, lze zjistit jen pomocí rozhovoru a testování jednotlivých metod.

Kazuistika sexuologická

V době úrazu měl pacient stálou přítelkyni. Několik měsíců po úrazu se však po vzájemné dohodě rozešli. Podle pacientových slov proběhl rozchod v klidu, jedním z důvodů byla výhodná pracovní nabídka, kterou partnerka dostala. Po nějaké době se setkal s jinou bývalou přítelkyní a po dvouletém vztahu uzavřeli manželství. O sexu spolu otevřeně hovořili. Pohlavní styk byl možný poté, co pacient užil Viagru, účinná byla pouze maximální doporučená dávka 100 mg, žádné jiné dávkování ani jiné léky neměly potřebný efekt. Viagru mu předepisuje praktický lékař. Při sexu nedochází k ejakulaci, orgasmus prožívá pouze přes partnerku – paraorgasmus. Sám říká: „Pokud se sex líbí partnerce, užívám si jej i já.“ Při paraorgasmu u něj dochází k celkovému zklidnění, uvolnění, ustupují spasmy končetin.

Dotyky v oblasti přechodu mezi citlivou a necitlivou oblastí vnímá obvykle velmi nepříjemně, až bolestivě, nemá je rád. Po vzájemné domluvě s partnerkou snese jemné a opatrné dotyky v této oblasti a nevnímá je jako nepříjemné. Naopak místo nad oblastí přechodu (tedy na citlivé části) vnímá velmi dobře a dotyky v této oblasti má rád.

S manželkou si velice přáli mít dítě. Dvakrát podstoupili fertilizaci in vitro po předchozím odběru spermií pomocí metody elektrostimulace (stimulační sonda se zavádí přes konečník). Ani jeden z těchto dvou pokusů se nezdařil a další nepodstoupili z finančních důvodů. Mezi manželi se začaly množit hádky, vzájemně se vinili z nepovedených pokusů o otěhotnění, partnerka začala pacientovi vytýkat vozík a invaliditu. Manželství se dostalo do neřešitelné krize a nyní je pacient rozvedený.

Model fungujícího zdraví M. Gordonové

Vnímání zdraví: Pacient si je vědom svého omezení v běžném životě. Přicházejí však i dny, kdy trpí depresí z důvodu invalidity, ztráty přátel, manželky, samoty… Termíny plánovaných kontrol se snaží dodržovat, i když není úplně „vzorný“ pacient. Lékařská doporučení se snaží dodržovat. Je kuřák, o rizicích kouření ví. Komplikace doprovázející TLM zná.

Výživa a metabolismus: Je štíhlý, stravuje se v jídelně v zaměstnání, snídaně většinou vynechává. Snaží se dostatečně pít, mimo jiné i kvůli opakovaným infektům močových cest. Byl dvakrát hospitalizován pro rozsáhlý dekubit na hýždích (zhojen jizvou), dekubit má tendenci se opakovat, proto pacient průběžně sleduje stav, využívá pomůcky k prevenci i léčbě.

Vylučování: Vyprazdňování močového měchýře provádí metodou ČIK 5–6krát denně, podle množství moči, při zánětu častěji. Je informován, že při známkách uroinfektu by měl vyhledat lékaře. Někdy používá plenu.

Aktivita, cvičení: Pacient by měl cvičit každý den, aby se zachovala hybnost kloubů, většinou však necvičí. Přesun na vozík a z vozíku zvládá bez pomoci. Je zaměstnán, volného času moc nemá.

Spánek a odpočinek: Často trpí nespavostí, má problémy s usínáním, usíná až pozdě v noci. Problémy se spánkem mívá zejména při stresu. Léky na spaní neužívá. Pracuje na směny, což ovlivňuje pravidelnost a kvalitu spánku.

Vnímání – poznávání: Vlivem úrazu došlo ke ztrátě citlivosti pod oblastí prsních bradavek. Bolestmi netrpí, léky na bolesti neužívá. Občas se objevují spasmy v podobě záškubů jednotlivých oblastí nebo křečí, nejčastěji v oblasti nohou, břicha a zad. Zrak a sluch jsou bez obtíží, žádné kompenzační pomůcky nepoužívá.

Sebepojetí: Pacient má dostatek informací a reálnou představu o svém současném stavu. Někdy se cítí v psychické nepohodě a ztrácí chuť k životu. Ve společnosti známých se dokáže bavit, před cizími je mírně nervózní.

Role – vztahy: S rodiči, sestrou a její rodinou vychází dobře. Několik měsíců je rozvedený, s manželkou se vídá. Pracuje ve směnném provozu.
Sexualita: Udává, že se obtížně seznamuje. Sexuální styk je možný s použitím Viagry 100 mg (pokud ji neužije, je možný, ale krátký). Orgasmu nedosahuje, pouze paraorgasmu přes partnerku. K ejakulaci nedochází.

Stres: V poslední době bylo v jeho životě mnoho stresujících situací, zejména v období rozvodu a před ním, kdy docházelo v manželství k hádkám. Na stres reaguje uzavíráním se do sebe, omezuje komunikaci s okolím.

Víra: Není věřící.

Ošetřovatelské diagnózy (aktuální + potenciální):

* infekce – rizikové faktory
* inkontinence moči
* pocity osamělosti
* porucha přijetí vzhledu vlastního těla nebo jeho změn
* poruchy kožní integrity
* poruchy soběstačnosti
* poruchy spánku
* poruchy termoregulace
* poruchy vyprazdňování moči
* sexuální dysfunkce
* pocity tělesné nepohody – diskomfort.


O autorovi: Hana Balounová, DiS., Urologické oddělení, Nemocnice Jihlava (hancazivocich@centrum.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!