Kazuistika: Ošetření diabetické nohy

SOUHRN Nohy diabetika jsou obecně ohroženy poruchami citlivosti, především změnami na velkých a malých cévách a na kostech. Tyto změny zejména na cévách mohou vést až k ischemii (nedokrvení) nohy s vážnými důsledky.

SUMMARY The feet of a diabetic patient are generally endangered by sensation impairments, and changes on large and small vessels as well as bones. The changes, especially on small vessels, may lead to ischemia of the foot with serious consequences.

Mezi prvotní příznaky obtíží patří: silné pálení a svědění v klidu a teple; ztráta vnímavosti bolesti, dotyku, chladu, vibrací; pocit chladných nohou. Dalšími faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou: působení tlaku na plosku nohy; snížení kloubní pohyblivosti (cheiroartropatie); infekce se vznikem mikrotrombů, vedoucí k ischemii postižené tkáně.Diabetik by měl ošetřovat každou ránu, trhlinky, kuří oka, mozoly, pravidelně si prohlížet nohy v meziprstních prostorech a na chodidlech.

Kazuistika

Do domácí péče byla v červenci roku 2000 přijata pacientka – žena M. T. (nyní 81 let) na inzulinoterapii pro zrakové potíže. Její stav se stále zhoršoval.

Anamnéza:

PA: starobní důchodce OA: ARS cerebri, hypertenze, ICHS, chronická pyelonefritida, Parkinsonova choroba SA: Pacientka je vdova, má jednu dceru, žije v panelovém domě v bytě 2+1. S dcerou má harmonický vztah, ale žijí odděleně ve stejném panelovém domě. NO: Diabetes mellitus II. typu – léčba inzulinem, glykemie 6,1 mmol/l nalačno, další odběry podle ordinace diabetologa.

Fyzikální vyšetření pacientky: Paní M. T. je vyšší postavy, stařecky změněna, orientace v čase a prostoru zhoršena, komunikace obtížnější, chrup – má protézu. Váha 72 kg, výška 172 cm. Fyziologické funkce: TK 150/80 mmHg, P 80/min pravidelný, TT 36,7 °C. Pohyblivost: pacientka chodí velmi pomalu, šouravě pomocí chodítka.

Zrak – velmi špatně vidí; sluch – špatně slyší, pomůcky nepoužívá; kůže šupinatá, otoky nejsou, defekt na palci levé dolní končetiny; dýchání – bez obtíží; vyprazdňování – fyziologické, občas zácpa; bolest neudává, jednání – snaží se spolupracovat. Farmakologická léčba – ordinace: Lantus 28 j. s. c. ráno, Aricept 10 mg 1-0-1, Lozap 50 mg 1-0-1, Tenaloc 200 mg 1-0-1, Akineton 1-0-0, Furosemid forte 1/2-1/4-0, Enelbin 100 mg 2-0-2, Vasilip 10 mg 1-0-0, Ascorutin 1-0-0.

Realizace návštěv v domácím prostředí

Návštěva ošetřovatelského typu I. denně pondělí–neděle. Aplikace léčebné terapie denně pondělí–neděle (aplikace inzulinu), při převazech variabilně. Lokální ošetření variabilně. Výkon v den pracovního klidu a ve svátek. Klientka byla informována o poskytování péče a seznámena s časovým harmonogramem návštěv. Poučení a souhlasné stanovisko k poskytování péče je založeno v dokumentaci tak, jak nám ukládá vyhláška č. 64/2007 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Ošetřovatelská dg.: Neschopnost samostatné aplikace inzulinu z důvodu špatného zraku. Nemožnost zajistit převazy. Dodržení dietního režimu. Pacientka není schopna si sama připravit stravu. Ošetřovatelský plán: Ordinace zajišťuje sestra včetně aplikace inzulinu a převazů. Dietní režim – dieta diabetická, provádění edukace klientky i rodiny, která dostala k dispozici informační letáčky. Zajištěn dovoz diabetické stravy pečovatelskou službou, ostatní stravu připravuje rodina.

Ošetřovatelská návštěva typ I.

Plníme ordinace lékaře – zajištění medikací. Kontrolujeme skladbu jídelníčku na celý den, radíme při jeho sestavování. Kontrolujeme pitný režim, vyprazdňování, fyziologické funkce. Provádíme prevenci diabetické nohy na pravé dolní končetině, převaz defektu na palci levé dolní končetiny. Pacientku aktivizujeme.

Lokální ošetření

Defekt a jeho ošetření: Převaz proveden 8. 1. 2007 v

podiatrické ambulanci pro stále nehojící se defekt na levém palci DK. Defekt je velikosti 2 x 1 cm po celé délce nehtu s podminovanou hyperkeratózou v celém rozsahu, výrazná retence hnisu pod mediánní stranou nehtu. Diabetologem provedeno odstranění devitalizovaných tkání, proplach Dermacynem. Spodina v celém rozsahu pevná bez významných zánětlivých změn v okolí. Toaleta defektu 1krát denně prováděna Betadine roztokem včetně výplachu dutiny pod nehtem, poté pod nehet aplikován NU-GEL, kryt dvojitou vrstvou Inadine + sterilním krytím, lehce převázáno obinadlem.

24. 1. 2007: Podiatrická kontrola, toaleta defektu. V průběhu léčby vznikl nově otlak defektu a prstu levé nohy palce. Provedeno odstranění nekrotických částí. Převaz rány: Prontosan, který se ponechal i jako obklad, poté byl do defektu aplikován Aquacel AG vlhčený Dermacynem, nato Inadine, Sterilux krytí a fixace Zetuvitem. Nová ordinace: Vzhledem k vytvoření otlaku odlehčená obuv, kdy pacientka došlapuje pouze na patu.

26. 2. 2007: Defekt bez další progrese, spodina již od okrajů granulující bez povlaku. Toaleta rány: obklad Prontosanem 3–5 min., poté do rány Aquacel AG + zvlhčení Dermacynem + Inadine krytí + sterilní krytí a podložit Zetuvitem.

12. 3. 2007: Podiatrická kontrola, toaleta Prontosanem a do defektu se aplikoval Askina Calgitrol Ag a převaz byl ordinován obden. Spodina je již zcela čistá, granulující. Sekrece mírná. Bolestivost mírná.

Červenec 2007: Při podiatrické kontrole jsou ordinovány opět převazy každodenně Aquacelem AG + vlhčeným Prontosanem. Defekt téměř zhojen.

Závěr

Defekt na palci levé dolní končetiny je téměř zhojen, díky používanému

materiálu k vlhkému hojení ran (Askina Calgitrol Ag, Aquacel AG, Prontosan atd.). Po dobu hojení nedošlo v průběhu provádění převazů k infekci defektu. Převazy byly bezproblémové a pro pacientku velmi šetrné. Uvedená kazuistika potvrzuje úspěšnost léčby při hojení defektů pomocí vlhké terapie.

Důležité zásady péče o diabetickou nohu *Každodenní prohlídka nohou – zjištění otlaků, mozolů, puchýřů a zrohovatělých míst na plosce nohou, mechanických zranění, zarudnutí, zteplení, kožních prasklin, plísňových postižení či oděrek (u méně pohyblivých pacientů se doporučuje použití zrcátka ke kontrole plosky nohy), *pravidelné zvláčňování suché kůže (ošetření hydratačním krémem), odstraňování zrohovatělých vrstev,* pravidelná pedikúra (důležité je pedikúru provádět „nasucho“ – tzv. medicinální pedikúra),* vyhnout se rozmáčení kůže nohou při koupeli, *nevystavovat nohy horku a mrazu, každodenní výměna čistých ponožek (nenosit volné ponožky, které by mohly tvořit záhyby, ani ponožky s těsnou gumičkou kolem kotníku – brání prokrvování nohy, nenosit obuv bez ponožek),* nošení tvarově vhodné a pohodlné obuvi (prevence tvorby kuřích ok, otlaků, mozolů, deformit…).

Nohy diabetiků jsou většinou výrazně širší než nohy zdravé populace (až o 2 šířkové skupiny, což představuje 1–2 cm více v oblasti obvodu prstních kloubů), přičemž diabetikům otékají nohy mnohem více než zdravým lidem. Hlavní příčinou vzniku diabetického vředu (ulcerace) a následné gangrény, často vedoucí k amputaci nohy diabetika, je u velké části pacientů nevhodná obuv. Proto je důležité, aby obuv diabetiků byla maximálně pohodlná, nohu chránila a nezpůsobovala žádné zranění.


Zuzana Siková, Pavla Andrejkivová LADARA s. r. o. (Lásku dávám rád) Agentura domácí zdravotní péče, Karlovy Vary (andrejkiv.p@seznam.cz)

Kazuistika: Ošetření diabetické nohy
Ohodnoťte tento článek!