Kazuistika pacienta po transplantaci ledviny

Souhrn Příspěvek je zaměřen na ošetřovatelské standardy a pooperační péči v prvních 72 hodinách u pacienta po transplantaci ledviny.

SUMMARY The article describes nursing standards and postoperative care during the first 72 hours after kidney transplantation.

Transplantace je přenos orgánu, jeho části nebo určité tkáně, a to z jednoho těla do druhého. Tento zákrok se dnes stává běžným operačním výkonem. V IKEM jsou výsledky jednoročního přežívání pacientů a štěpů srovnatelné s výsledky světových transplantačních center.

U pacienta V. K (*1951) proběhla před 2 lety pauciimunitní nekrotizující glomerulonefritida a následné zhoršení funkce ledvin si vyžádalo dialyzační léčbu po dobu 18 měsíců před přijetím na naši kliniku k transplantaci ledviny.

14. července 2009 v 6.00 hodin ráno přijel pacient na Nefrologickou kliniku na hemodialyzační oddělení v IKEM, kde má personál za úkol připravit potenciálního příjemce k výkonu a provést v co nejkratší době (zhruba do 2 hod.) nejzákladnější vyšetření – laboratorní, interní a chirurgické. Nefrolog seznámil nemocného s výsledky vyšetření a v 8.30 hod., před odchodem na operační sál, mu zavedl centrální žilní katétr (CŽK) do v. subclavia l. dx.

Operační výkon měl nekomplikovaný průběh, transplantace trvala přibližně 3 hodiny. Vlastní ledviny se ponechávají in situ a nová ledvina se umísťuje do pravé nebo levé jámy kyčelní. Našemu pacientovi lékaři provedli ureteroneocystoanastomózu, tenkostěnný měchýř byl jištěn JJ stentem. Za pomoci JJ stentu se obnoví odtok moči z ledviny do močového měchýře. Stent začíná v měchýři, prochází močovodem a končí v pánvičce ledviny (vnitřní drenáž). Odstraňuje se cystoskopicky za 2 až 3 měsíce po výkonu v krátké anestezii.

Pooperační péče v prvních 72 hodinách

Z anesteziologické jednotky (dospávky) nás informovali, že okolo 13. hodiny si máme pacienta převzít na intermediární oddělení.

Monitorace: nepřetržitě sledujeme a v hodinových intervalech zapisujeme vitální funkce – EKG křivku a pulz, krevní tlak, saturaci O2, kterou je potřeba udržovat nad 94 %. Oxygenoterapie v prvních 24 hodinách bývá nezbytnou součástí léčby. Měřením centrálního žilního tlaku (CVP) sledujeme zavodnění pacienta, ideální hodnota je od 5 až 10 mmHg. Pacient bývá hydratován první tři dny až 5 kg nad hmotnost, kterou měl před transplantací. Tělesnou teplotu kontrolujeme po 4 hodinách.

Tabulka důležitých hodnot, které značí rozvoj funkce transplantované ledviny – štěpu

Neopomenutelná je monitorace vnitřního prostředí, sledujeme tedy hodnotu hemoglobinu, iontů a glykemii zpočátku po 4 hodinách, další pooperační dny se intervaly měření jednotlivých parametrů prodlužují.

Pan V. K. byl v prvních 24 hodinách po výkonu stabilizovaný: normotenzní, afebrilní, bez nauzey, CVP 6 mmHg a operační rána nejevila žádné známky krvácení. Pacient byl spavý, klidný, dotazoval se na průběh transplantace, a zda jeho nová ledvina začala fungovat. Ovšem o rozvoji funkce nové ledviny můžeme pacienta ujistit až několik dní po transplantaci. Na bolest v operační ráně jsme podali pouze jednu dávku Morphinu 0,5 mg i. v.

Hydratace a bilance tekutin je nedílnou součástí sledování pacienta. Sestra zapisuje bilanci tekutin v hodinových intervalech, přičemž příjem by měl být vyšší než výdej. Vše je závislé na nástupu diurézy, hodnot CVP a biochemických a klinických výsledcích. Příjem tekutin zajišťujeme v prvních dnech intravenózně – F 1/1, 5% G (při hyperglykemii a acidóze podáváme Ringer laktát). Do 48 hodin po transplantaci poznáme z diurézy a z laboratorních testů, jestli nový orgán začíná pracovat.

Zavedení JJ stentu, vnitřní drenáž

V prvních dnech měl pacient hematurii, avšak již první den se výkon ledviny zvětšoval, což bylo velmi pozitivní.
Po nástupu střevní peristaltiky můžeme přistoupit k podávání tekutin per os. Den po výkonu by měl pacient vypít 1 litr čaje nebo neperlivé vody, druhý den je ideální zvýšit příjem na 2 litry a do 3 dnů po transplantaci by měl pacient vypít okolo 3 litrů tekutin denně.

Invazivní vstupy a aseptický přístup: Transplantovaný nemocný má po operaci větší vnímavost k jakékoli infekci. Je to dáno imunosupresivní léčbou, která je důležitá pro funkci štěpu a jeho dobré přijetí. Sestra používá při péči o pacienta sterilní i jednorázové pomůcky. Denně kontroluje a provádí převaz CŽK. Po třech dnech odstraňujeme CŽK a zavádíme periferní žilní katétr.

Permanentní močový katétr (PMK), který se pacientovi zavádí na sále během operace, je napojen na Urofix k snadnému sledování hodinové diurézy. PMK odstraňujeme u nekomplikovaných urologických stavů 4 dny po transplantaci. Protože pan V. K. měl zavedený JJ stent, ponechali jsme PMK do 6. dne po operaci. Při hematurii provádíme proplachy močového katétru F 1/1. K intenzivní péči v prvních hodinách řadíme rovněž hodnocení operační rány a stavu funkce štěpu.

Intermediární lůžko na Nefrologické klinice

Do operační rány se zavádí Redonův drén, je tedy potřeba kontrolovat kvantitu a kvalitu sekretu. Pacient měl v den operace odpady z drénu 110 ml a 1. pooperační den 50 ml, proto mohl být drén odstraněn. Ránu jsme přísně asepticky převazovali. Vyšetřovací metody: Pomocí sonografie hodnotíme v prvních dvou hodinách po výkonu uložení a perfuzi štěpu. Pokud nenastanou komplikace, jako například krvácení, nejasné bolesti, pokles hemoglobinu, krevního tlaku a tachykardie, provádíme USG vyšetření štěpu jednou denně.

Rehabilitace se osvědčila jako prevence tromboembolických komplikací u jakékoli operace. Proto už před operací pacientům bandážujeme dolní končetiny. Do 24 hodin po transplantaci zpravidla bývají pacienti schopni chůze okolo lůžka a bandáž můžeme odstranit. V dalších dnech se postupně fyzický stav zlepšuje a pacienti procvičují s rehabilitační sestrou dechová cvičení a chůzi.

Dietní režim: První den podáváme čaj po lžičkách, následující den přecházejí pacienti na kašovitou stravu, následně na šetřící a na standardním oddělení, pokud se nejedná o diabetiky, mají dietu racionální.
27. července 2009 – 12. den po transplantaci jsme pacienta propustili do domácí péče a všichni věříme, že bude mít krásné léto již bez hemodialyzační léčby.


O autorovi: Lucie Stöcklová, Zdeňka Kučinová, Nefrologická klinika, IKEM (lucie@stockl.cz)

Kazuistika pacienta po transplantaci ledviny
Ohodnoťte tento článek!