Kazuistika pacienta s pracovním úrazem

V článku je popsána kazuistika pacienta, který utrpěl vážný pracovní úraz. V průběhu hospitalizace mu byly amputovány obě dolní končetiny. U takovýchto pacientů je nutné zajistit komplexní zdravotní péči, která umožní nemocnému brzký návrat do běžného života. Klíčová slova: poranění, umělá plicní ventilace, febrilie, amputace

SUMMARY The article presents a case study of a patient who suffered serious work related injury. He had both his legs amputated during hospitalization. Such patients require comprehensive health care that will enable them early integration into the normal life. Key words: injury, artificial pulmonary ventilation, fever, amputation

Kauzistika pacienta s pracovním úrazem

Pracovní úraz je poškození zdraví nebo smrt, které byly způsobeny zaměstnanci při plnění pracovních úkolů či v souvislosti s jejich plněním.

Dne 28. června 2008 jsme přijali na naše oddělení 40letého muže v bezvědomí, který při posunování vagonů upadl, vagon se uvolnil a popojel, muž však nestačil uskočit a utrpěl rozsáhlé poranění DK v úrovni pod pánví. Při příjmu byl pacient na UPV, intubovaný endotracheální kanylou č. 9, se zajištěnými dvěmi periferními vstupy.
Utrpěl rozsáhlé devastační poranění obou DK v úrovni těsně pod pánví. Rozdrceny proximální femury, na spodině vytržené pahýly nervově cévních svazků, toho času bez známek masivního krvácení. Stržena kůže scrota s obnažením varlat, ale genitál byl intaktní.

Průběh hospitalizace

1. až 5. den hospitalizace: Na pokoji oddělení JIP jsme provedli kanylaci v. subclavia dx. a odebrali krev na kompletní laboratorní vyšetření na alkohol. Masivní ztráty krve bylo nutné kompenzovat z vitální indikace krevní skupinou 0 Rh negativní a k doplnění oběhu jsme aplikovali krystaloidy a koloidy (H 1/1, R 1/1, F 1/1, Plazmalyte). Sono břicha bylo s negativním nálezem, rtg snímek prokázal frakturu obou ramének stydké kosti vlevo. Za stálé monitorace jsme pacienta převezli na operační sál, kde mu lékaři provedli kanylaci a. radialis dx. a amputovali obě DK – jednalo se o vysokou amputaci, tj. exartikulace.

Po zákroku byl pacient ponechán na UPV, farmakologicky tlumen Sufentou forte s Dormicem 30 mg ve F 1/1. Byl oběhově nestabilní, proto byla nutná podpora noradrenalinem. Po zákroku trpěl febriliemi, proto lékař naordinoval antipyretika a chlazení. Podle ordinací lékaře jsme odebírali krev na kontrolní vyšetření a na základě výsledků lékaři upravovali léčbu, nejčastěji se jednalo o hemokoagulační vyšetření a podle výsledků jsme upravovali dávky antikoagulancií. Obvazy na pahýlech DK a v perineu masivně krvavě prosakovaly, proto jsme museli přibližně 3krát denně provádět převazy. Byla nutná revize pahýlů, z důvodu neustávajícího silného krvácení, se snesením nekróz na operačním sále. Protože nebylo možné pacientovi zavést permanentní katétr, vytvořili lékaři na sále epicystostomii.

Protože střevní peristaltika byla slyšitelná, mohli jsme od 4. dne hospitalizace zahájit podávání enterální výživy do žaludeční sondy, a to 200 ml Nutrison Multi Fibre Pack a 100 ml čaje každé dvě hodiny. NGS jsme polohovali po 6 hodinách.
15. až 23. den hospitalizace: V rámci ošetřovatelské péče sestry asistovaly při výměně invazivních vstupů a odesílání vzorků na vyšetření. U pacienta jsme prováděli kompletní ošetřovatelskou péči, včetně polohování na boky každé 2 hodiny.
20. den hospitalizace jsme kvůli přetrvávajícím febriliím (38,5 °C) odebrali krev na hemokulturu, výsledek vyšetření byl pozitivní. Proto lékaři změnili ATB podle citlivosti.

Zdravotní stav pacienta byl vážný a bylo potřeba provádět 3krát denně převazy operačních ran v celkové anestezii. Vzhledem k častým převazům a zdravotnímu stavu pacienta se lékaři rozhodli vytvořit tracheostomii. Pacient byl na řízené ventilaci, ale i přes vysoké dávky analgosedace probuditelný. Postupně jsme snižovali analgosedaci a nemocnému změnili ventilaci z řízené na podpůrnou. Dařilo se nám udržet pacienta v kontaktu, reagoval na oslovení, snažil se vyhovět a byl schopen s námi komunikovat psanou formou. Protože vyjadřoval obavy z budoucnosti, cítil se nejistě a žádal rozhovor s psychologem, zajistili jsme psychologické a psychiatrické konzilium, které mělo kladný výsledek, pacient se po něm cítil lépe.

Pacientův stav se postupně zlepšoval, takže bylo možné ukončit umělou ventilaci a nemocný spontánně dýchal tracheostomickou kanylou. Tu jsme zatím ponechali zejména z důvodu častých převazů v krátkodobé anestezii a s tím související nutností umělé ventilace během výkonu.
Vzhledem k tomu, že pacient přijímal tekutiny a jídlo v dostatečné míře per os, nebylo již nutné podávat výživu do NGS, kterou jsme tedy mohli vyndat.

34. až 41. den hospitalizace: Na operačním sále lékaři odebrali kožní štěpy z břicha a hrudníku a vložili je po snesení nekróz na oba pahýly DK, aby urychlili hojení. Na oddělení jsme pokračovali v ošetřovatelské péči včetně převazů. Vzhledem k příznivému vývoji pacientova stavu bylo možné ponechat zajištěnou pouze periferní žílu pro i. v. podávání léků a zrušit vstupy do velkých cév. Pacient byl afebrilní, převazy v celkové anestezii již nebyly nutné a spontánně ventiloval, proto jsme mohli odstranit tracheostomickou kanylu.
V dobrém psychickém stavu jsme jej přeložili na standardní oddělení, kde pokračovali v antibiotické léčbě, jako prevenci možného vzniku infekce. Protetik provedl otisky pahýlu, aby mohl pacientovi vytvořit protézy sloužící k udržení stability na invalidním vozíku.

Závěr

Po takovémto úrazu a amputaci obou dolních končetin vždy pacienta čeká změna rolí v rodině, a proto musí být dostatečně připraven on i rodina. Do domácího ošetřování může být propuštěn až ve chvíli, kdy zvládá základní úkony sebepéče a je jasné, kdo se o něj postará. Zároveň je důležité, aby se pacient věnoval cvičení podle pokynů fyzioterapeuta.
Nejen úzká spolupráce zdravotníků mezi sebou, ale i podpora rodiny a především obrovská vůle žít nám tyto pacienty pomáhá vrátit do běžného života.


O autorovi: Jana Hromková JIP, Nemocnice Frýdlant

Ohodnoťte tento článek!