Kazuistika pacientky s afázií

Afázie je ztráta nabyté schopnosti komunikovat mluvenou nebo psanou řečí. Prezentovaná kazuistika poskytuje náhled na klinický obraz afázie s poruchou porozumění řeči a odhaluje rizika komunikace s takto postiženým pacientem.

SUMMARY Aphasia is defined as a defection of developed ability to communicate with speaking or writing. The presented case report affords an examine on the clinical picture of aphasia with defect of understanding speech and detects risks of communication with patient like this.

Afázie je porucha komunikace způsobená ložiskovým poškozením mozku. Nejčastější příčinou jsou cerebrovaskulární onemocnění, intrakraniální tumory nebo úrazy mozku. Klasifikace afázie vychází z Bostonské klasifikace afázií, která přihlíží k hodnocení plynulosti řeči.

Nonfluentní (neplynulý) typ -porucha tvorby řeči, jejíž tempo je inhibované, omezené na několik slov nebo vět. Patří sem globální afázie, Brocova (expresivní, motorická) afázie, syndrom izolace řečových zón (smíšená transkortikální afázie) a transkortikální motorická afázie.

Fluentní (plynulý) typ -porucha porozumění řeči, tempo je normální nebo akcelerované, plynulý proud často výrazně deformovaných slov až tzv. slovní salát. Patří sem Wernickeova (senzorická), transkortikální senzorická, konduktivní a anomická (amnestická) afázie.

Klinické vyšetření obsahuje rozhovor, vyšetření spontánní řeči, rozumění řeči, opakování, pojmenování, psaní (grafie), čtení (lexie), počítání (kalkulie) a praxie. Testové metody umožňují kvantifikaci hodnocení klinického obrazu. Využíváme komplexní test Western aphasia battery (WAB), kterým získáváme aphasia kvocient (AQ), „kvocient afatičnosti“ (škála 0-100, hodnota nad 93,8 je v normě) a Token Test (hodnotí specifické schopnosti porozumění řeči). V chronickém stadiu afázie využíváme kognitivněneuropsychologickou baterii (Cséfalvay a kol.).

Logopedická terapie zahrnuje řečovou a jazykovou terapii, působí na kognitivní funkce a aplikuje psychoterapeutické metody. Nemocný potřebuje komunikačního partnera, který s ním bude docházet na terapii, bude edukován a s nemocným bude pracovat doma.

KAZUISTIKA

Pacientka Š. L. (1928) lucidní, dezorientovaná, neklidná, plačtivá, nespolupracuje, odpovídá neadekvátně. Kontakt limitován fatickou poruchou, časoprostorovou orientaci nelze stanovit. OA: hypertenze, ischemická choroba srdeční, hypercholesterolemie, ateroskleróza, abúzus alkoholu, nebyla dispenzarizována ve specializované ambulanci.

V předchorobí není uvedeno zhoršování kognitivních funkcí nebo demence. RA: žádná závažná onemocnění a komunikační poruchy. SA: svobodná, bezdětná, žije sama. Neurologické vyšetření: akutní ischemický iktus v terminálním povodí arteria cerebri media vlevo se smíšenou fatickou poruchou, diskrétní centrální léze n. facialis vpravo, frustní monoparéza PHK, ateroskleróza mozku, stav po epiparoxysmu etylické etiologie (1990). CT mozku neprokazuje hemoragii nebo čerstvou ischemii. SPECT mozku neprokazuje regionální poruchu perfuze.

Logopedické vyšetření (leden 2004)

Objektivní nález: stereotypně opakuje několik výrazů, je neklidná, plačtivá, nerozumí situaci. Subjektivní hodnocení: nedokáže verbálně zhodnotit situaci, lze se orientovat pouze na základě neverbálních projevů, negativistická až agresivní. Hodnocení fatických funkcí: spontánní projev není plynulý, tvořen s námahou.

Automatické řady (dny v týdnu, číselná řada) není schopna dokončit. Nevyhoví jednoduché výzvě, nerozumí situaci, nepomáhá neverbální nápověda gestem, pohybem. Nepojmenuje předměty, nedokáže opakovat jednoduchá slova. Není schopna provádět základní sebeobsluhu, ačkoli nemá motorický handicap (ideativní apraxie), nenapodobí pohyby v orofaciální oblasti (bucofaciální apraxie). Nepodepíše se, neopíše a nepřečte text, neidentifikuje čísla. Testové metody: AQ 2 značí globální afázii.

Diferenciální diagnostika

Afázie v rámci klinického obrazu CMP – projevuje se poruchou jazykových funkcí v impresivní a expresivní oblasti bez dominujících poruch paměti a kognitivních procesů, bez poruchy intelektu, úsudku a motivace ke komunikaci, omezen verbální projev. Vzniká náhle. Nemocný se chová přiměřeně situaci. Obtížně se orientuje časem, místem a osobou. Krátkodobá paměť dobrá, schopnost učení jen lehce snížena. Náhled na obtíže postupně vede k frustraci.

Aktivita záměrná, směrovaná ke konkrétnímu cíli, převažuje jasné a zdůvodnitelné chování. Komunikativní chování sociálně přiměřené, snaha o kompenzaci poruch řeči, časté užívání gest a posunků. Afázie v rámci syndromu demence je výsledkem globální poruchy činnosti mozku. Postupná deteriorace psychických funkcí, nepřiměřené chování, špatná orientace místem, časem a osobou.

Špatný výkon paměti, schopnost učení narušena, neschopnost udržet nové informace. Významné změny osobnosti a emocí, ztráta náhledu na obtíže. Aktivita vzácná, bezúčelná, chování nestálé, egocentrické, špatný oční kontakt, ztráta empatie, žádná gesta. Zmatený projev, myšlenkové perserverace, stereotypní opakování. Progresivní afázie vzniká na základě izolované atrofie mozkové tkáně, doprovází ji anomie, porucha vnímání jazykových struktur mluvy, motorika mluvy je intaktní.

Obtíže pacientky měly akutní začátek, zpočátku nepřiměřené chování pramenící z těžké poruchy řeči se postupně stabilizovalo. Krátkodobá paměť a orientace místem, časem a osobou špatná, postupné zlepšování schopnosti učení. Zpočátku neklidná, plačtivá, bojácná, postupně normální afektivita a adaptace na prostředí. Chování jasné a stálé, ojedinělá nelogická reaktivita, pramenící z nepochopení verbálního sdělení, snaha komunikovat.

Logopedická diagnóza

Globální afázie s těžkou poruchou rozumění řeči a exprese v rámci klinického obrazu akutního ischemického iktu v terminálním povodí arteria cerebri media vlevo. Apraxie, alexie, agrafie, akalkulie. Suspektní incipientní symptomy kognitivně-komunikační poruchy v rámci klinického obrazu mozkové aterosklerózy.

Individuální terapeutický plán

Navázání kontaktu s pacientkou, redukce inkoherentního chování a zklidnění. Klidný, vlídný přístup, odstranění obav a anxiety, která potencovala agresivní obranné reakce. V impresivní oblasti komunikace stimulace vnímání a rozvíjení schopnosti rozumět. Stimulujeme orientaci na vlastním těle, vnímání zvuků, tvarů a barev, obnovu zrakových představ předmětů a jejich vztahu ke slovům, pochopení logicko-gramatických struktur, kategorizace předmětů.

Předkládáme stimulační objekty s postupně zvyšovanou obtížností ve formě objektů, fotografií a ilustrací. V expresivní komunikaci stimulace vyjadřování mluvenou i psanou řečí. Využili jsme automatické řady, zautomatizované písně, rytmu, komentování činností a dějů na obrazovém materiálu, nácvik diferenciace hlásek multisenzoriálním přístupem ve spojení s písmeny (cítění zvuku hlásky, ohmatání tvaru písmena). Cílem bylo rozšíření aktivního slovníku.

Terapie agrafie se soustředila na práci s geometrickými tvary, obnovovali jsme optický obraz grafémů ve spojení s mluvenou řeči. Terapie alexie spojená s terapií agrafie, identifikace geometrických tvarů, globální čtení (nácvik výběru slova a správného obrázku). Terapie akalkulie zahrnovala trénink předčíselných představ (tvary, označení velikosti, množství objektů…) přiřazování čísla k počtu objektů. Terapie apraxie – trénink sebeobslužných činností, stimulace orofaciální oblasti s využitím zrakové kontroly v zrcadle. Aktivní zapojování pacientky do skupinových aktivit.

Závěrečné logopedické vyšetření (březen 2004)

Receptivní i verbální expresivní složka po úvodním lehkém zlepšení stagnovala, vykazovala intermitentní a nestabilní zlepšení. Dynamický byl vývoj v oblasti pragmatiky komunikace. Pacientka využívala neverbální komunikaci, gesta, lépe se orientovala podle kontextu situace. Objektivní nález: klidná, pozitivní, spolupracuje, lépe se orientuje v běžných situacích, nutný doprovod a dohled.

Subjektivní hodnocení: adaptace a zklidnění pacientky. Spontánní projev neplynulý, obsahově deformovaný, perseverované stereotypní struktury („No dobře… A co tam má být… Co s tím… Jaké tam mám mít?“), ojediněle se v emocionálně silné situaci vyskytují krátké fráze adekvátní situaci. Ve stimulovaném projevu těžce deformované parafázie (např. dveře – deri), informační hodnota verbálního projevu velmi nízká.

Anomie. Verbální porozumění těžce narušeno, výzvy nevyhoví. Při psaní črtá, písmo je tremorózní, daří se opis a kresebné vyjádření objektu. Zlepšení schopnosti sebeobsluhy. AQ – 13,3 – Brocova afázie.

Dg při propuštění pacientky

Brocova afázie s těžkou poruchou rozumění řeči a exprese v rámci klinického obrazu akutního ischemického iktu v terminálním povodí arteria cerebri media vlevo. Alexie, agrafie, akalkulie. Suspektní incipientní symptomy kognitivně-komunikační poruchy v rámci klinického obrazu mozkové aterosklerózy.

Hodnocení průběhu terapie

Pacientka dobře spolupracovala, zaměřila dostatečně pozornost. Terapie probíhala intenzivně 4až 5krát týdně, rodinní příslušníci se nezapojili. Nepříznivá je přítomnost mozkové aterosklerózy z hlediska paměti. Nelze počítat s výraznou a rychlou úpravou klinického obrazu afázie. Při intenzivní logopedické terapii lze zlepšovat obnovené schopnosti. Z hlediska pragmatiky komunikace je schopna zapojit se s dopomocí do běžného života.

Pacient s afázií vyžaduje empatii a trpělivost. Trénujme vlastní verbální a neverbální schopnosti tak, abychom na pacienta nepůsobili negativně. Je nutné pracovat s výrazovými prostředky (poloha hlasu, tempo řeči, gesta, poloha těla). Netrpělivost a negativní působení zvyšují neklid a negativní prožívání pacienta. Doporučuji hojně využívat neverbální komunikaci, protože často pouze tak zachytí pacient smysl sdělení. Základním kamenem i cílem terapie je komunikace, proto je velmi důležité pacienta zapojovat do běžných situací, vytvářet a posilovat sociální vazby.


Mgr. Renata Mlčochová, Klinická logopedie, Krajská nemocnice T. Bati, a. s. (mlcochova@bnzlin.cz)

Ohodnoťte tento článek!