Kazuistika pacientky s diabetem mellitem

Diabetes mellitus je nemoc, která v současné době postihuje více než 7 % české populace. Vzhledem k této alarmující koncentraci nemocných se domnívám, že by bylo vhodné, aby byli lidé více informováni o této nemoci. Podle mého názoru je toto onemocnění velkou částí populace podceňováno.

SUMMARY Diabetes mellitus is a disease that currently afflicts more than 7% of the Czech population. This alarming situation makes me to believe that people need to be better informed about the disease. I think that most of the population still undervalues the condition.

Pacientka, která trpí diabetem mellitem, podcenila zranění dolní končetiny, jež neléčila. V ráně se objevila infekce a vznikla gangréna. Byla tedy nutná amputace dvou prstů pravé dolní končetiny.

Paní V. A. (*1954) byla 3. srpna přeložena na II. interní kliniku pro dekompenzaci diabetu a gangrénu 2. až 5. prstu PDK.
RA : Otec zemřel v 74 letech na AIM, ze sledovaných onemocnění trpěl DM, matka žije, sledovaná onemocnění – anemie, sourozenci: bratr i sestra zdrávi, děti: syn – zdráv.
PA a SA: Paní V. A. dříve pracovala jako cukrářka a pomocnice v nemocnici, nyní je nezaměstnaná, žije s přítelem, má syna, který již nežije s matkou ve společné domácnosti.
OA: 60letá pacientka, chodící, nikdy vážněji nestonala. Nekuřák, alkohol nepije. Působí spíše zanedbaným vzhledem. V květnu tohoto roku prodělala erysipel. DM 2. typu zjištěn před 6 lety, zpočátku na PAD, dále na inzulinu.
Gynekologická anamnéza: Menses od 14 let, před rokem menopauza (2004). Porod jeden. Hormonální léčbu neguje.

Léčba

Chronická medikace: Humulin R a ve 22.00 hod. Humulin N.
První den hospitalizace (3. 8.) byla nasazena antibiotická léčba: Dalacin 300 mg p. o., 4krát denně, Ofloxin 200 mg p. o., 2krát denně. Dále Oxyphyllin p. o., 4krát denně, Augmentin l,2 g i. v. 3krát denně od 10. 8. Clexane 0.4 ml s. c, 1krát denně.
Infuzní terapie: Plasmalyte 1000 ml se 2 amp. Agapurinu i. v., FR 1/1 500 ml se 2 amp. Trentalu i. v. (od 20. do 22. 8.).

Dietoterapie: Omezit celkový příjem sacharidů, dávat přednost polysacharidům a omezit oligosacharidy, jíst méně, ale častěji, dodržovat zásady zdravé výživy.
Lékař naordinoval pacientce rehabilitační cvičení. Pod dohledem rehabilitační sestry a později i sama prováděla na lůžku procvičování akrálních částí těla – procvičování chodidel, dorze a flexe jako prevence trombembolického onemocnění; nácvik chůze s pomocí berlí (chůze po rovině, do schodů a ze schodů).
Pacientka si stěžovala na nespavost v noci z důvodů plánované operace. Pacientku pravidelně navštěvoval její přítel, který ji psychicky podporoval, snažil se ji rozptýlit. Pacientka o svých obavách a pocitech hovořila bez zábran, neuzavírala se sama v sobě.

Průběh hospitalizace

1. den: při příjmu na interní oddělení měla pacientka TT 37,7 °C, TK 160/75. Byla soběstačná, chodící, dobře orientovaná, pohybový režim – klid na lůžku.
Zavedli jsme periferní žilní kanylu (PŽK). Lékař naordinoval inzulin kontinuálně 2 j. HMR/1 hod., Dalacin 300 mg p. o. 4krát denně. Pacientce byl proveden základní program (biochemie, KO, FW, moč M+S,rtg S+P, EKG), sběry moče, sono břicha, kapilarní Astrup, APTT, Qucik. Z chirurgického konzilia vyplynul závěr: gangréna 4. prstu a paty na PDK.

2. a 3. den: Pacientka dostávala nadále ATB 4krát denně, Oxyphyllin 4krát denně. Dávkování inzulinu jsme upravovali podle glykemií. Nasazen Plasmalyte se dvěma ampulemi Agapurinu. Na defekt PDK jsme aplikovali čtverce s Rivanolem a sterilní krytí. Měřili jsme příjem a výdej tekutin, TK 4krát denně, glykemie každou hodinu.

4. den: Provedli jsme kontrolní odběry. Lékař zrušil kontinuální podávání inzulinu a nasadil HMR 3krát denně a NPH ve 22.00 hod. – dávkování podle hladiny glykemie.
Závěr neurologického konzilia zněl: polyneuropatie dolní končetiny, očního konzilia: počínající katarakta.

5. den: Provedeno rtg vyšetření plic a PDK, kontrolní chirurgické konzilium, stěr z PDK. Na prsty PDK jsme nadále aplikovali čtverce s Rivanolem a sterilní krytí, na patu Bactroban, Flaminal a sterilní krytí. Na bolesti ordinoval lékař Tramal 100 mg p. o. podle potřeby.

6. a 7. den: Ke stávajícím ATB lékař připsal Augmentin 1,2 g i. v. 3krát denně. Infuzní terapie: FR 1/1 500 ml se 2 ampulemi Trentalu a 1 ampulí Enelbinu.

12. den: Pacientku jsme odeslali na chirurgii k amputaci 4. a 5. prstu na PDK pro gangrénu. Poté ji převzala do ošetřovatelské péče diabetologie. Pacientka se těší na návrat z nemocnice domů. Doufá, že operace proběhne v pořádku, a že se po amputaci bez větších obtíží zapojí rychle do běžného života.

Zhodnocení stavu podle modelu Gordonové

1. Vnímání zdraví: Pacientka se již jednou léčila v nemocnici s defektem na prstech PDK. Když šla k lékaři tentokrát, již tušila, že je problém vážnější, proto ji rozhodnutí lékařů o amputaci tolik nepřekvapilo. Ale mrzí ji, že nešla k lékaři dříve. Cítí bolest prstů. Těší se, až se rána po operaci zahojí a ona nebude nic cítit.
2. Výživa a metabolismus: Pacientce se chuť k jídlu nezměnila. Má diabetickou dietu, která jí vyhovuje.
3. Vylučování: S vylučováním nemá problémy. Během hospitalizace jsme měřili příjem a výdej tekutin.
4. Aktivita a cvičení: Pacientka se často prochází po oddělení, chodí také na vedlejší oddělení, kde je televize. I přes bolest, kterou pociťuje, se snaží aktivně pohybovat.
5. Spánek a odpočinek: Pacientka občas trpí poruchami spánku, vadí jí změna prostředí a také cítí bolest prstů PDK. Přesto se snaží odpoutat pozornost čtením knihy. Velice jí pomáhá její přítel, který ji pravidelně navštěvuje.
6. Vnímání a poznání: Pacientka při vysvětlování nových skutečností dobře spolupracuje, všemu se snaží porozumět. S faktem, že amputace je nevyhnutelná se smiřuje déle a je chvílemi zamyšlená a málo přístupná.
7. Sebepojetí a úcta: Nemocná si je vědoma nepříjemného pachu při převazu nohy, z tohoto důvodu by byla raději na jednolůžkovém pokoji. Má v nemocnici také více času přemýšlet o své budoucnosti a bojí se, jak bude schopna přijmout své tělo po amputaci.
8. Role a mezilidské vztahy: Bojí se, jak amputaci přijme její přítel, ale domnívá se, že bude všechno tak jako dříve.
9. Sexualita a reprodukční schopnost: Pacientka má dospělého syna.
10. Stres a zátěžové situace: Pacientka nemá stres ráda, snaží se vypjatým situacím spíše předcházet. Po rozhodnutí o amputaci se jí trochu ulevilo, protože situace má alespoň nějaké řešení. Ví, že se před operací nervozitě z čekání neubrání. Občas je zamlklá.
11. Víra a přesvědčení, životní hodnoty: Není věřící v pravém slova smyslu. Chce být zase doma se svým přítelem a žít stejně svůj život jako doposud. Ví, že operace přinese určité změny v jejím životě.

Ošetřovatelské diagnózy

1. Porucha kožní integrity 4. a 5. prstu a paty PDK v důsledku gangrény projevující se zčervenáním a otokem.
Projevy: Kůže v okolí defektu je začervenalá s mírným otokem. Pacientka je subfebrilní.
Cíl: Otok v okolí rány se zmírní, okraje rány se nebudou zvětšovat.
Plán: Převaz prstů PDK 2krát denně – kontrola kůže v okolí rány a hojení rány, dodržování aseptických podmínek při převazech, předcházení vzniku a šíření infekce. Zajistit dostatečnou výživu obohacenou o bílkoviny, dbát na dostatečnou hydrataci, měřit bilanci tekutin. Poučit pacientku o vhodné obuvi (nesmí dřít, tlačit…). Posoudit, do jaké míry postihují kožní projevy psychiku pacientky.
Realizace: Na prsty PDK aplikujeme Rivanol a sterilní krytí, na patu Bactroban, Flaminal a sterilní krytí. Podáváme antibiotika podle ordinací lékaře. Sledujeme okolí rány. Dbáme na podávání vhodné stravy, dieta 9 B a sledujeme příjem tekutin. Pacientka je poučena o vhodné obuvi. Udává strach a pocity úzkosti ze svého zdravotního stavu.
Zhodnocení: Cíle nebylo dosaženo, otok se zmenšil, ale gangréna se stále zvětšuje. Infekce se rozšiřuje.

2. Porucha tělesné hybnosti v důsledku postižení 4. a 5. prstu PDK a paty.
Projevy: Ztížená chůze při nošení podpatku sloužícího k odlehčení přední části nohy, bolest při chůzi, zvýšené zatěžování druhé nohy.
Cíl: Pacientka umí používat podpatek při chůzi, tělesná hybnost se zlepší.
Plán: Sledování projevů bolesti a stupně pohyblivosti, aniž by pacientka věděla, že je pozorována.
Realizace: Pacientka udává bolesti PDK, proto lékař naordinoval analgetika. Dbáme o bezpečnost pacientky, poučíme ji o možnosti pádu a jak se zachovat, snažíme se odstranit rizikové předměty.
Zhodnocení: Pacientka již nepociťuje bolest, zná možná rizika pádu a ví, jak jim předcházet.

3. Chronická bolest v důsledku rozsáhlé gangrény 4. a 5. prstu a paty PDK.
Projevy: Pacientka pociťuje neklid, strach a úzkost, má bolestivý výraz v obličeji.
Cíl: Bolest je mírnější, pacientka se cítí lépe. Plán: Zjistíme lokalizaci a intenzitu bolesti, její vyzařování, změny v průběhu dne a charakter bolesti. V pravidelných intervalech podáme léky a budeme sledovat jejich účinek.
Realizace: Na ose bolesti udává pacientka intenzitu číslo IV. Informujeme lékaře o stavu pacientky. Pacientce nabídneme možnost odpoutání myšlenek od bolesti (čtením knihy, novin, poslechem rádia). Podáváme pacientce léky na bolest podle ordinace lékaře.
Zhodnocení: Cíle nebylo dosaženo, pacientka udává bolesti, analgetická léčba i odpoutání pozornosti bylo bez efektu.

4. Porucha spánku v souvislosti s hospitalizací.
Projevy: Pacientka má problémy s usínáním, častým buzením, po probuzení je unavená.
Cíl: Pacientka nemá poruchu spánku, po probuzení se cítí odpočatá.
Plán: Požádáme pacientku, aby udala příčinu narušeného spánku. Připravíme přiměřené prostředí pro spánek. Poučíme pacientku o možnostech relaxačních metod. Po dohodě s lékařem podáme léky na spaní. Poučíme pacientku o rovnováze mezi aktivitou a odpočinkem v průběhu dne.
Realizace: Pacientka udává poruchu spánku zapříčiněnou změnou prostředí. Vhodně upravíme lůžko před spaním, vyvětráme v pokoji. V průběhu dne pacientku aktivně zaměstnáváme, doporučíme minimalizaci spánku přes den.
Zhodnocení: Cíle bylo dosaženo. Pacientka spí celou noc a cítí se odpočatá.

5. Porucha přijetí vlastního vzhledu v důsledku pokročilé gangrény 4. a 5. prstu PDK a paty.
Projevy: Pacientka se při převazech stydí za vzhled a zápach prstů.
Cíl: Pacientka zná léčebný postup řešení gangrény PDK a možné komplikace připravovaného zákroku.
Plán: Zajistíme převazy prstů podle potřeby a časté větrání v pokoji. Zajistíme soukromí při převazech. Edukujeme pacientku o postupu operace a pooperační léčby.
Realizace: Převazy prstů zajišťujeme podle ordinace lékaře. Se souhlasem pacientky jsme vysvětlili původ zápachu spolupacientům, kterým nevadí provedení převazu na pokoji. Ošetřující lékař a chirurg podali pacientce podrobné vysvětlení operace a následné léčby.
Zhodnocení: Pravidelným větráním v pokoji jsme dosáhli lepšího vzduchu v místnosti. Spolupacientky paní podporují, ta se již necítí tak nepříjemně. Ideální by však byla možnost provádět převaz v samostatné místnosti, kde by měla pacientka větší soukromí. Pacientka zná postup amputace a možné pooperační komplikace. Je plně informována o běžném postupu pooperační léčby a následné rehabilitaci.


O autorovi: Pavla Pytlíková1, Martina Tučková2 Centrum klinické imunologie1, Praha, Poliklinika Čumpelíkova, Praha2 (pavla.seberova@centrum.cz, dipzy@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!