Kazuistika pacientky s ICHDK

Ischemická choroba dolních končetin – ICHDK – je onemocnění tepen, při kterém dochází k nedostatečnému prokrvení nohou. Patří do skupiny chorob, jejichž hlavní příčinou je ateroskleróza. Uvnitř tepny se vytváří tukové pláty, které omezují přirozený tok krve. Ischemie končetin vzniká v případě zúžení, či dokonce uzavření tepen. V klidovém stavu může být bez příznaků, při aktivitě však svaly potřebují daleko více kyslíku a živin, proto se zpočátku obtíže projevují hlavně při chůzi.


SOUHRN: V článku je popsána kazuistika 49leté ženy, kuřačky, s ischemickou chorobou dolních končetin, po opakovaných cévních rekonstrukcích, následně hospitalizované pro nesnesitelné bolesti dolních končetin. Vzhledem ke špatnému stavu tepen a těžkému ischemickému postižení musely být postupně amputovány obě dolní končetiny.
Klíčová slova: ischemická choroba dolních končetin – ICHDK, amputace dolních končetin


Na naše oddělení byla přijata 49letá žena, kuřačka, invalidní důchodkyně. Dříve pracovala jako uklízečka. Poprvé byla pro bolesti dolních končetin vyšetřena na interním oddělení v roce 2003, součástí bylo i angiografické vyšetření. První hospitalizace na chirurgii proběhla v lednu 2004, kdy lékaři pacientce aplikovali sérii vazodilatačních infuzí, provedli digitální subtrakční angiografii (DSA) a perkutánní transluminální angioplastiku (PTA). Nemocné doporučili okamžitě přestat kouřit!

Od té doby byla žena hospitalizována na chirurgii 16krát pro opakované tepenné rekonstrukce obou dolních končetin, opakované infekty v okolí cévních rekonstrukcí. Zpočátku bylo několikrát provedeno PTA + stent, poté 15krát na operačním sále bypass, trombektomie a cévní plastiky. Již v červnu 2006 byly cévní stěny lékařem popisovány jako gracilní a papírové. Během předchozích hospitalizací absolvovala pacientka různá vyšetření: cévní sonografii, CT angiografii (CTAg), magnetickou angiografii (MRAg), psychologická i psychiatrická konzilia. Byla vyšetřena v ambulanci pro chronickou bolest. Pacientka stále udávala nesnesitelné bolesti končetin a těžce snášela pobyty v nemocnici. Defekty na dolních končetinách žádné neměla.

Průběh hospitalizace na chirurgii

V březnu 2010 byla pacientka přijata na naše oddělení (jednalo se již o sedmnáctou hospitalizaci) pro opětovné bolesti v pravém lýtku. Tramal neužívala, doufala, že bolesti přejdou spontánně. Předchozí hospitalizace na našem oddělení byla ukončena den před tímto přijetím.

Po příjezdu na oddělení byl podle ordinace lékaře zajištěn žilní vstup, podány vazodilatační infuze a bolesti byly tlumeny Dolsinem 50 mg i. m.

2. den změnili lékaři medikaci: vazodilační infuze jsme dále neaplikovali, na bolesti jsme podávali Veral 1 amp. i. m. a 12 hod. a Perfalgan 1 amp. i. v. a 4 hod. Pacientka dodržovala klid na lůžku.

6. den večer pacientka požádala o prášek na spaní. Ačkoli užívala analgetika, stále trpěla bolestmi v pravém lýtku. Večer při návštěvě toalety zkolabovala – zatočila se jí hlava, sedla si na zem, neuhodila se, vědomí neztratila, komunikovala.

V následujících dnech po této příhodě pacientka podstoupila řadu vyšetření, přičemž na CTAg byla zjištěna významná stenóza v bifurkaci aorty a kompletně uzavřený aorto-femorální bypass. Pacientku jsme opět poučili o závažnosti jejího onemocnění i o zásadách zdravé životosprávy. Přes poučení lékařkou pacientka nedodržovala klid na lůžku a opouštěla neustále oddělení – potřebovala si zakouřit.

Z důvodu selhání další léčby navrhl lékař pacientce jako jediné řešení amputaci levé dolní končetiny, kterou pacientka odmítla.

Stav pacientky se stále zhoršoval, stěžovala si na silné bolesti, údajně nespala celé noci. Lékařka naordinovala infuze s Prostavasinem, analgetika jsme aplikovali pravidelně. Intervaly mezi podáním Morphinu 0,01 s. c. se postupně zkracovaly z důvodu bolesti.

Autorka článku při ošetřování pacienta

Pacientka trpěla výkyvy nálad, byla velice unavená od bolesti. Pravou nohou již vůbec nehýbala, nedokázala se na ni postavit. Měla velký strach, obávala se, co bude dál, měla sklony k sebepoškozování – trhala si vlasy. Rodina za ní chodila každý den, příbuzní ji velmi podporovali a snažili se jí dodávat sílu. Docházel za ní i psycholog.

19. den lékaři pacientce amputovali levou dolní končetinu ve stehně vzhledem k opakovaným rekonstrukcím, špatnému stavu tepen a těžkému ischemickému postižení LDK.

20. den bylo nutné provést trombektomii z důvodu trombózy na pravé dolní končetině.

22. den hospitalizace lékaři pacientce amputovali pravou dolní končetinu ve stehně z důvodu trombózy.

Po přeložení z JIP zpět na naše oddělení měla pacientka pokračující epidurální analgezii, nadále jsme podávali antibiotika, pahýly jsme převazovali podle ordinace lékaře. V sakrální oblasti měla pacientka dekubitus o průměru 5 cm, který jsme převazovali Mepilexem.

Po zrušení epidurální analgezie lékař pacientce naordinoval Paralen tbl., Dolmin tbl. Při větších bolestech ordinoval lékař bolusově Tramal s. c. Pacientka se sama polohovala na lůžku, toaletu zvládala s dopomocí na vozíku v koupelně. Nedílnou součástí komplexní péče o pacientku byla i rehabilitace. Fyzioterapeutka cvičila s pacientkou dvakrát denně, edukovala ošetřovatelský personál i rodinu. Pacientka byla mobilní, pohybovala se na vozíku po oddělení, někdy i mimo oddělení. V doprovodu rodiny navštěvovala atrium. Učila se posadit na lůžku a do vozíku s dopomocí.

Cítila úlevu od bolestí, které ji trápily dlouhou dobu. Stále trpěla výkyvy nálady. Nedovedla si představit, jak zvládne chod domácnosti. Bydlí v domě bez výtahu, byt je malý s úzkými dveřmi – neprojede s vozíkem. Pacientce je však velkou oporou její druh, který zažádal o přidělení bezbariérového bytu, o invalidní vozík, doma provedl úpravy bytu, aby se partnerka na vozíku dostala na WC, do koupelny a aby se sama dokázala obsloužit v rámci možností. Na úřadu sociální péče zažádal o příspěvky na péči o nemohoucího člena rodiny a v práci podal výpověď, aby se mohl o partnerku starat.

Před propuštěním do domácího ošetřování již pacientka zvládala toaletu v koupelně samostatně. Cítila se dobře a těšila se domů. Pahýly se hojily dobře, na dekubitus jsme aplikovali mastný tyl a suché krytí.

V den propuštění byly rány v tříslech zhojeny, pahýly klidné, dekubitus v sakrální oblasti se čistil, okolí bez známky infektu, ošetřován Hydrosorb gelem, mastným tylem a suchým krytím. Pacientku jsme poučili o dalších kontrolách i převazech. Pacientka měla dobrou náladu, přesto však u ní přetrvávaly obavy, jak bude doma vše zvládat. Převazy pahýlů a dekubitu byly zajištěny sestrami z agentury domácí péče. Její druh zůstává doma, aby se o ni mohl starat celých 24 hodin. Mají zažádáno o bezbariérový byt. Pacientka nadále zůstává v kontaktu s ústavním psychologem.


Jana Nečilová Chirurgická klinika IPVZ, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Krajská zdravotní a. s. (jana.necilova@mnul.cz)

Kazuistika pacientky s ICHDK
Ohodnoťte tento článek!
1 (20%) 1 hlas/ů