Kazuistika pacientky s prasečí chřipkou

Prasečí chřipka nebo také mexická chřipka je typ chřipky přenosné na člověka, který se objevil v Mexiku v březnu roku 2009. Mexická prasečí chřipka je respirační onemocnění způsobené chřipkovým virem kmene A/H1N1. Virus obsahuje geny lidské, ptačí a prasečí chřipky.


SOUHRN: Autorky se v článku zabývají případem pacientky, která je také sestra a onemocněla prasečí chřipkou. Kazuistika popisuje začátek nemoci, její průběh, komplikace, zlepšení i stav po překladu z ARO. Součástí příspěvku je i malý „podčlánek“ (box), kde autorky, resp. pacientka sama, popisuje vlastní pocity a sny v době nemoci a umělého spánku.
Klíčová slova: prasečí chřipka, BIPAP, CVVH, analgosedace


Kazuistika: Žena, V. K., (55 let) přijata dne 21. 11. 2009 na ARO z interní JIP, kde byla hospitalizována pro bilaterální pneumonii. Od 13. 11. udávala potíže chřipkového charakteru a febrilie. Dne 16. 11. navštívila praktického lékaře, předepsán Duomox 750 mg, expektorancia, na následující den plánována kontrola a odběry. Stav pacientky se do 19. 11. mírně zlepšil.
Od 20. 11. pacientka udávala dušnost, nemožnost ležet na rovném povrchu, suchý kašel, vykašlávala zelené sputum, cítila se slabá a točila se jí hlava. Vzhledem k těmto komplikacím se okamžitě dostavila do ordinace praktického lékaře. Byla odeslána na rtg vyšetření a poté hospitalizována na interní JIP.
Druhý den hospitalizace na interní JIP žena vykašlávala krvavé sputum, SaO2 pokles na 60 %, voláno ARO konzilium. Z důvodů progrese rtg nálezu, kde byl patrný obraz motýlích křídel, byla pacientka přeložena na ARO.

1. den hospitalizace na AR O: Pacientka byla přijata na oddělení kolem 17. hod. Podle ordinace lékaře jsme provedly kompletní odběry, stěr z krku, sputum a moč na kultivaci, zavedly jsme NGS a PMK.
Při přijetí měla pacientka Glasgow Coma Scale (GCS) 15 bodů, SpO2 77 %, TT 36,9 °C, TK 142/80 (121 – střední arteriální tlak), P 86´. Zahájily jsme oxygenoterapii pomocí masky – SaO2 stoupla na 99 %.

Ordinace:
* nasazena ATB: 1. den Klacid 500 mg/12 hod., 2. den Cefotaxime 2 g/8 hod.
* infuzní terapie: PL (Plasmalyte roztok) 1000 ml rychlostí 20 ml/hod., Gelafundin 500 ml rychlostí 40 ml/hod.

Každou hodinu byly měřeny vitální funkce, sledujeme, zapisována hodinová diuréza, SVM (specifická váha moči) měřeno 3krát denně, glykemie 5krát denně. V 18 hod. jsme obdržely výsledky z krajského zdravotního ústavu: pacientka pozitivní na H1N1. Byla zahájena režimová opatření. Kolem 20. hod. se pacientce zhoršilo dýchání a poklesla SaO2 na 85 %, proto jsme přistoupily k intubaci (kanyla Portex č. 7,5) a nastavujeme režim BIPAP (dýchací režim, kde se nastavuje tlaková podpora, což znamená, že pacient může sám dýchat a tlaková podpora mu pomáhá, není však schopný dýchat úplně sám). Z tohoto důvodu jsme nasadily analgosedaci: sufentanil 250 µg + midazolam 30 mg rychlostí 3 ml/hod.
Lékař zajistil CŽK (centrální žilní katétr) –v. subcl. dx, CVP naměřeno +12, GCS pokleslo na 3, oběhově byla pacientka stabilní a afebrilní. Ve 22 hod. podána první tbl. Tamiflu 75 mg. Ve 23 hod. byl proveden kontrolní rtg S + P, zopakováno v 1.30 hod. O půlnoci byl stav pacientky stabilizovaný, SaO2 až 97 %, proto jsme pokračovaly v zavedené terapii.

2.–4. den: Pacientka byla stále na podpůrném režimu BIPAP, objevovaly se však 2–4 spontánní dechy. Dva dny byla kontaktní a reagovala na oslovení, otevřela oči, ale hned usínala. Třetí den již byla bez reakce. Analgosedace upravena podle stavu. SaO2 se pohybovala kolem 99 %, oběhově nestabilní, při hypotenzi nasazen noradrenalin 4 mg do 20 ml F 1/1 rychlostí 1 ml/hod. lineárním dávkovačem, při úpravě tlaku a jeho postupném zvyšování ukončeno podávání noradrenalinu. Pacientka začala být subfebrilní. Byla také zahájena výživa do NGS, zpočátku Novasource Start 20 ml/hod., postupně zvyšováno až na 60 ml/hod.

Ordinace: ATB stejné, Tamiflu podáváno 2krát denně.
Pacientce klesala diuréza, z toho důvodu nasazen Furosemid 60 mg do 20 ml F 1/1 rychlostí 3 ml/hod. lineárním dávkovačem a postupně zvyšován podle bilance. Bylo provedeno EKG – v normě.
Rtg plic – nehomogenní infiltrativní zastínění především vlevo a částečně vpravo bazálně. 4. den se pacientce začaly zvyšovat hodnoty urey a kreatininu.

5. den: Pacientka byla nadále na podpůrném režimu BIPAP, SaO2 100 %, subfebrilní, oběhově stabilní. Z výsledků ranních odběrů další nárůst urey, kreatininu a kalia – z tohoto důvodu lékaři rozhodli o zahájení eliminační léčby. Lékař zavedl dialyzační katétr cestou v. jug. 1. dx.
Ve 14.15 hod. jsme pacientku napojily na CVVH (kontinuální venovenózní hemofiltrace) – ztráta 100 ml/hod., prediluce 3000 ml, průtok 200 ml/hod., heparin 5 ml/hod., bolus heparinu jsme nepodaly. Z důvodů eliminace Furosemid a Fragmin vysazeny. V 15 hod. byl CVVH nefunkční – velký tlak přístupu, změnily jsme průtok na 160 ml/hod. a podaly bolus heparinu 1000 j. Zvýšily jsme analgosedaci na 10 ml/hod.

Odpoledne byla pacientka hypertenzní – 210/100 – nasazen Nitro Pohl 1 mg do 20 ml F 1/1 rychlostí 2,5 ml/hod., resp. 3,3 ml/hod. (rychlosti jsme postupně podle stavu měnily).
Podle ordinace lékaře jsme změnily infuzní terapii: PL a Gelafundin vysazeny, podána G 10% rychlostí 60 ml/hod.; a také ATB: Klacid vysazen, 1. den Mycomax 400 mg/12 hod. 5. den léčby Tamiflu byla pacientka považována za neinfekční!!! Provedeno UZ břicha – bez patologického nálezu – a rtg plic – oproti minulému snímku nález mírně zlepšen.

6. den: Pacientka byla stále na stejném režimu s SaO2 100 %, na oslovení nereagovala, ale objevovala se grimasa na algický podnět. Subfebrilní, TK udržován Nitro Pohlem 2,5 ml/hod.
Podle ranních odběrů došlo ke snížení hladiny urey a kreatininu, zvýšení CRP a D-dimerů. Ve 12 hod. ukončujeme CVVH – Fragmin jsme nepodaly, ve 14 hod. jsme provedly kontrolní odběr APTT s výsledkem 230, proto jsme podaly protaminsulfát 1 ml i. v. Pacientce opět klesla diuréza – nasazen Furosemid 125 mg do 20 ml F 1/1 rychlostí 2 ml/hod. lineárním dávkovačem.

Kolem 17. hod. pacientce klesl TK na 85/50 – ukončeno podávání Nitro Pohlu, ordinován noradrenalin 4 mg do 20 ml F 1/1 rychlostí 1 ml/ hod. lineárním dávkovačem. Tentýž den byl nasazen E-vak (Nephrotec 500 ml, G 20% 1000 ml, SMOF lipid 250 ml, 10% NACl 40 ml, 20% MgSO4 40 ml) rychlostí 60 ml/ hod.

7.–12. den: Pacientka stále na režimu BIPAP, bez reakce na zevní podnět, GCS 3 body. SaO2 100 %.
Změnily jsme analgosedaci: sufentanil 500 mg + midazolam 60 mg rychlostí 5 ml/hod. a upravovaly podle stavu. Oběhově byla pacientka nestabilní, kompenzace noradrenalinem podle TK, 10.–12. den byla pacientka oběhově stabilní a bez vazopresorů. V těchto dnech kolísala teplota, pacientka byla subfebrilní až febrilní, proto jsme při febriliích zahájily fyzikální chlazení přístrojem Blanketrol a odebraly jsme hemokulturu. 7. den byla pacientka opět napojena na přístroj Aquarius – eliminace CVVH – ztráta 100 ml/ hod., 8. den jsme v léčbě pokračovaly, 9. den byla zastavena.

11. den: Dialyzační katétr extrahován a lékař zajistil nový žilní přístup cestou v. jugularis 1. sin, arteriální přístup a. radialis 1. sin.

Konzultace s infekční klinikou: při užívání Tamiflu 7–10 dnů není třeba používat respirátory. U pacientky se večer objevila vyrážka na břiše a stehnech, nález se zhoršil po podání Mycomaxu a Tamiflu. Je otázkou, zda se jednalo o alergickou reakci. Lékař naordinoval Dithiaden 1 amp. i. v. a změnil ATB: Tamiflu, Mycomax a Cefotaxime ex.

1. den Nizoral 400 mg 1 tbl., 2. den Tienam 500 mg/8 hod. i. v., 10. den opět lékař změnil ATB: Tienam ex, 1. den Meronem 1 g/8 hod. i. v. Po úpravě ATB exantém ustoupil. Během těchto dnů provedeno vyšetření: Rtg plic: v dolním a středním plícním poli přetrvávalo nehomogenní snížení transparence, lehké snížení transparence také vpravo bazálně; bez infiltrace vpravo, vlevo cárovitá kresba reziduální infiltrace. Při dalším rtg plic zhoršení nálezu s podezřením na tvorbu plicního abscesu ve středním plicním poli vlevo. U třetího rtg plic nález téměř stejný jako u prvního, ale s charakterem bronchopneumonie a v levém plicním hrotu plášťový PNO.

EKG: sinusová tachykardie, vedení v normě.

Interní vyšetření: regredující bronchopneumonie vlevo, ústup vpravo, stp. renálním selhání se zlepšováním renálních funkcí.

UZ periferních cév: bez nálezu trombózy.

13.–16. den: Režim BIPAP stále stejný, začínalo se však objevovat 6–8 spontánních dechů, GCS se každý den zvyšuje, 6–13 bodů.
Pacientka začala otevírat oči, dokázala vypláznout jazyk, sledovala dění, zlehka stiskla pravou ruku.
Oběhově i saturačně byla v normě, stále subfebrilní. Lékař změnil infuzní terapii: E-vak ex, nasazen PL 1000+ 1 amp. Multibionta.

17.–18. den: Pacientce jsme změnily režim na CPAP (spontánní ventilace pacienta s pomocným inspiračním tlakem + PEEP), došlo však k poklesu SaO2 na 76 %, proto jsme zvýšily PS (tlaková podpora) na 18 a SaO2 stoupla na 99 %.
Na oslovení již žena otevřela oči, výzvě vyhověla, odpovídala kývnutím hlavy, GCS 15 bodů. Pacientka byla subfebrilní, oběhově stabilní. Vyměnily jsme PMK a NGS.
ATB: Mycomax ex, Meronem zůstává, nově 1. den Cancidas 70 mg i. v.
Podle ordinace lékaře 2krát podána erymasa.

19. den: Pacientka byla reintubována – kanyla č. 7,5 – a v 9.45 hod. jsme opět změnily ventilační režim na BIPAP a zvýšily analgosedaci.
Změněna také infuzní terapiie: PL ex, ponechán pouze Gelafusin.

Provedeno rtg S + P: nález výrazně zhoršen – obraz ARDS; parenchym plicní, především v horních a středních plicních polích o poznání vzdušnější, nadále nedobrý.

20.–23. den: Pacientka na režimu BIPAP, ale postupně jsme ji převáděly na podpůrnou ventilaci. Byla již schopná plně spolupracovat, artikulovala, sledovala a přepínala si TV, GCS 15 bodů. SaO2 100 %, afebrilní, oběhově stabilní.

Snížily jsme analgosedaci: sufentanil 250 µg + 15 mg midazolam rychlostí 2 ml/hod., resp. 1 ml/hod. (rychlosti se měnily podle stavu pacientky). ATB: Meronem ex, pokračováno v Cancidas, opět Tamiflu 2krát denně, podle odběrů již byla pacientka negativní.

Rtg plic: nález zlepšen. Arteriální katétr extrahován.

24. den: Pacientka extubována, snášela to dobře, spolupracovala, SaO2 100 %, analgosedaci jsme zrušily. Tentýž den také odstraněna NGS a pacientka začala zkoušet čaj po lžičkách.
Zaveden PŽK – PL 1000 ml rychlostí 60 ml/ hod.

25.–27. den: Pacientka byla na spontánní ventilaci s oxygenoterapií, SaO2 100 %, oběhově stabilní a afebrilní.

S pacientkou jsme komunikovaly, byla plně orientovaná a podle vlastních slov spokojená, jedinou menší komplikací byl zastřený hlas z důvodů pointubační laryngitis a vysilující záchvatovitý kašel, proto jsme začaly podávat Codein 15 mg 1 tbl. a pozorovaly jsme mírné zlepšení.
Zahájily jsme dietu, pacientka ale nejedla, udávala nechuť k jídlu.
ATB: Cancidas ex, 1. den Diflucan 200 mg 1/ den, nadále jsme podávaly Tamiflu.

28. den: Zrušily jsme CŽK a zavedly PŽK, intravenózně jsme podávaly pouze PL a ostatní léky jsme již podávaly v tabletách. Tento den také začala pacientka jíst a zahájila rehabilitaci. Uzavřely jsme PMK.

29.–40. den: Pacientka byla stabilní, afebrilní, spontánně ventilovala.
Kašel ustupoval, již bez laryngitidy.

30. den jsme pacientku zavedly do koupelny a pomohly s celkovou koupelí, zkoušela se postavit s oporou u lůžka, zlepšovala se svalová síla.

31. den: PMK extrahován; 32. den Tamiflu ex; 34. den PŽK extrahován.
Pacientka chodila kolem postele a na WC, udávala, že se cítí dobře.

34. den: Rtg plic – zcela negativní!

41. den: Pacientku jsme přeložily na interní oddělení.

Závěr

Pacientka V. K. strávila na interním oddělení 5 dní a poté byla propuštěna domů (leden 2010). V období od 1. do 10. 3. 2010 byla hospitalizována na neurologii pro intenzivní analgetickou léčbu, v termínu 26. 7.–11. 8. 2010 rehabilitovala v Lázních Hodonín. Původním povoláním byla paní V. K. sestrou v chirurgické ambulanci, kde se s největší pravděpodobností také nakazila prasečí chřipkou. V době její léčby bylo oddělení zrušeno. Do práce se vrátila v říjnu 2010, kde pracovala střídavě v ortopedické, urologické a traumatologické ambulanci, ale pracovat mohla pouze 3 měsíce z důvodů bolesti zad, rukou a kloubů, které jsou následkem prodělané nemoci. Od ledna 2011 dosud je pacientka opět v pracovní neschopnosti.

Co bude dál, neví. Jisté je, že paní V. K. přežila svou vlastní smrt, a je neuvěřitelné, jak vše zvládla!
A protože jsem s paní V. K. stále v kontaktu, dovolíme si citovat její slova: „Mám smíšené pocity, ale cítím se silnější, hlavně na duši… samozřejmě se však ptám, proč to potkalo zrovna mě?“

Statistika pro zajímavost:
* pacientka byla zaintubována celkem 24 dnů
* dostala 9 druhů ATB s celkovou gramáží 141,2 g
* do NGS dostala celkem 20 450 ml, z toho: Intestamin 1250 ml, Novasource Start 17 400 ml, Novasource Fibre 1800 ml
* infuzní terapie celkově 30 700 ml, z toho: PL 13 600 ml, G 10% 1500 ml, Voluven 9450 ml, Gelafundin 5650 ml * enterální výživa celkem 13 050 ml
* krve 1180 ml erymasy


Vyhnána ze slunné místnosti

Asi většinu z nás zajímá, co vnímá či nevnímá pacient, člověk v umělém spánku… Má sny, slyší nás, co si povídáme, vnímá podněty z okolí? A co to světlo na konci chodby nebo tunelu, existuje? Jelikož jsme s paní V. K. v kontaktu, měly jsme to štěstí, že jsme si s ní o tom mohly popovídat. Bylo to velmi zajímavé, a proto se souhlasem paní V. K. se o tom s vámi podělíme. Sešly jsme se v příjemné kavárničce, kde jsme byly samy, a byly jsme překvapené, jak klidně a otevřeně s námi o všem mluví.

* Vnímala odsávání, které ji velmi bolelo, vnímala i ranní hygienu, při které jí byla zima, vzpomíná si, jak jsme na ni mluvily.
* Hodně má zafixovaný pozdrav „dobré ráno“, vždy ji zamrazí, protože poté vždy nastalo odsávání a s tím spojená bolest, umývání a zima…
* Vnímala, i jak jsme se oblékaly do boxu, ochranné čepice pro ni byly jako lodičky, které připlují a pomůžou jí.
* Vnímala i reklamní znělky – televizi měla zapnutou jako kulisu.
* Vnímala také cinkání infuzních lahví, když jsme je dávali do krabice, myslela si, že tam pijeme 🙂
* Měla i sny – stále se jí opakoval sen, kdy ji odvážíme do sklepa, kde jsme ji nechaly ve tmě a kolem byli samí hadi, štíři… a říkaly jsme jí, že ji tady musíme nechat.

Ale při čem nás zamrazilo, byl ten nejpodstatnější sen. Ze sklepa vešla do slunné místnosti (že by ono světlo?), kde u stolu seděla její maminka a teta (již nežijí) a pily kávu. Za maminkou byly dveře, kam chtěla jít, ale ta ji tam nechtěla pustit, obě si jí nevšímaly. Pak ji maminka rukou odháněla a říkala: „Ty jdi pryč.“ Hned potom slyšela hlas našeho primáře, který jí řekl, že ji budeme budit. Nevíme, jak toto vyprávění zakončit… máme smíšené pocity, ale není důvod tomu nevěřit.


O autorovi: Monika Kubicová, Andrea Štrbová, Oddělení anestezie a intenzivní medicíny, Nemocnice s poliklinikou Karviná-Ráj, pracoviště Orlová (kubicova.monii@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Kazuistika pacientky s prasečí chřipkou
Ohodnoťte tento článek!