Kazuistika – Popáleniny způsobené elektrickým proudem

Popáleniny elektrickým proudem jsou způsobeny vysokou teplotou při průchodu elektrického proudu tělem. Elektřina vstupuje do těla v okamžiku kontaktu a poté jde cestou nejmenšího odporu. Předtím než opustí tělo, může elektrický proud procházet vnitřními strukturami a hlubšími tkáněmi těla.

SUMMARY

Electrical burns are caused by high temperatures accompanying along the path of electric current going through the body. Electricity enters the body at the point of contact and follows the path of the least resistance. Before it leaves the body the electric current can go through inner organs and deeper body tissues.

Při průchodu elektrického proudu nacházíme kožní nekrózu v místě vstupu a výstupu a dále musíme počítat s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur, tedy kostí, svalů, šlach a fascií.Pacienta jsme přijali 9. února pro popáleniny elektrickým proudem vysokého napětí na obličeji, trupu, zádech, HKK a DKK II. b až III. stupně na 53 % povrchu těla. Rovnal drát v kolejišti a dotkl se trolejí. Průchod levé předloktí – dorsum PDK.

Při příjmu měl měl pacient teplou periferii, byl na umělé plicní ventilaci (UPV), bez permanentního močového katétru (PMK) a nazogastrické sondy (NGS), zajištěny dvě periferní i. v. kanyly, sterilní krytí ploch. Lékaři na operačním sále provedli toaletu ploch, aplikovali Betadine obklady a sterilní krytí. Zavedli PMK č. 18, NGS a zakanylovali v femoralis dx., a. brachialis dx.

Po příjezdu ze sálu na JIP jsme zahájili monitoring základních životních funkcí (P, MAP, SaO2, EtCO2, CVP, TT) a UPV. Provedli jsme příjmová vyšetření, tedy rtg srdce, plic a CŽK, EKG, oční konzilium a příjmové odběry (KS, hematologické, koagulační, biochemické, FW, bakteriologické). Bronchoskopie neprokázala inhalační trauma.

Medikace: H 1/1 100 až 750 ml/hod., Voluven 50 až 150 ml/hod., Quamatel 1 amp/24 hod. kontinuálně injektomatem, Heparin 10000 j./24 hod. kontinuálně injektomatem, Ca gluconicum 10% 2krát denně 1 amp., kontinuální tlumení: Fentanyl 20 ml + Dormicum 30 mg do 50 ml F1/1 5 až 9 ml/hod., na dotlumení a relaxaci podle potřeby pacienta a ordinace lékaře Fentanyl 2 ml, Dormicum 5 mg, Arduan 4 mg i. v., do obou očí borová voda 5krát denně, Lacrysin po 3 hodinách. Chlazení obličeje WaterJel maskou.

Průběh hospitalizace

1. den: UPV, SIMV 16 až 17 dechů/min, P 117 až 127, MAP 85 až 126 mmHg, EtCO2 36 až 45 mmHg, SaO2 100%, CVP 5 až 11 mmHg, TT v rektu 35,6 až 38,8 °C, odsáván po 3 hodinách s laváží, pokles diurézy, byl neklidný, proto dotlumován, relaxován. Péče o invazivní vstupy. 3. den: pacient stále na UPV, provedena nekrektomie 18 %, po sále přeložen na vzdušné lůžko. 4. den: pacienta jsme extubovali, SaO2 100%, dokázal odkašlat, byl v kontaktu.

9. den: ORL konzilium: po extubaci inspirační stridor, dysfonie, pacient si ztěžoval na zhoršené polykání. Ordinace: Mucosolvan 2krát denně, Stopangin kloktat 5krát denně, inhalace: Vincentka, ACC inj., Hydrocortison 100 mg po šesti hodinách., vlhký stan, Ciprinol 200 mg. 11. den: progredující inspirační dušnost pro edém laryngu, těžká dyspnoe, SaO2 77% s O2 maskou. Podali jsme Thiopental 250 mg, SCHJ 100 mg, intubovali ET č. 6 s obtížemi. Zavedli jsme NGS, zakanylovali a. dorsalis pedis sin, provedli odběry, EKG, rtg srdce a plic, bronchoskopii a zajistili interní konzilium. Pacient byl na UPV, kontinuálně tlumen. Odpoledne provedl ORL tým tracheostomii (TS) v terénu nekrotické tracheitis pro subglotickou stenózu. Pacient byl neklidný, dotlumován, relaxován, analgezie opiáty.

17. den: pacient spontánně ventiloval přes TS, NGS a arteriální katétr zrušeny, kanylace periferie na PHK. Pacient spolupracoval, sledoval TV a navštívila jej manželka. Ordinace: Mucosolvan 2krát denně p. o., inhalace, O2, nebulizace, Dipidolor i. m., Dolsin 100 mg i. m., Quamatel p. o., Tazocin 4,5 g i. v., FF měřeny po 3 hodinách. Během hospitalizace lékaři opakovaně nekrektomovali popálené plochy a následně autotrasplantovali.

Autotransplantáty se přihojily až na reziduální plochy nad pravou Achillovou šlachou a na obou hýždích, které bylo nutné po přegranulování dotransplantovat. Pacienta pravidelně kontroloval lékař OR a provedli jsme CT trachey. Nemocný byl plačtivý, úzkostný až depresivní, trpěl výčitkami kvůli úrazu, proto jej pravidelně navštěvoval psycholog. Pacient s ním komunikoval ochotně, písemně a místy i verbálně. Po několika návštěvách se jeho psychický stav zlepšil, byl komunikativnější, ale přetrvávalo úzkostné ladění.

45. den: pacient již přijímal stravu perorálně bez větších obtíží. Dekanylace tracheotomické kanyly, pacient byl bez dalších invazivních vstupů. Intenzivně rehabilitoval (vertikalizace, chůze, sezení v křesle), byl soběstačný, v rámci pokoje se mohl volně pohybovat a přes den již nebyl nutný monitoring. Pacient byl komunikativní, v dobré náladě, chválil výbornou podporu rodiny a aktivně plánoval budoucnost.

50. den: došlo ke zhoršení stavu, pacient se nemohl nadechnout, byl dušný, cyanotický a desaturoval. Lékaři provedli urgentní retracheotomii, po které se upravila saturace a nemocný spontánně ventiloval přes TS. Po kontrolní fibroskopii a konzultaci s oddělením hrudní chirurgie FN Motol bylo naplánováno chirurgické řešení.

73. den: po předchozí domluvě jsme pacienta přeložili na oddělení hrudní chirurgie FN Motol. Z hlediska popálenin byl téměř zahojen, zbyly pouze malé reziduální plošky na hýždích a v oblasti Achillovy šlachy, které jsme kryli Inadine. Doporučili jsme sprchování, zhojené plochy promazávat Indulonou a provádět tlakové masáže. Pacient byl celkově kompenzovaný, spontánně ventiloval přes TS. Psycholog stanovil diagnózu reaktivní depresivní syndrom, proto byla nasazena anxiolytická a antidepresivní terapie, po které se psychický stav pacienta kompenzoval. Poslední medikace: Clexane 0,6 ml s. c., Citalec 20 mg p. o, Oxazepam 1 tbl p. o.

Diagnózy při překladu pacienta: popálení elektrickým proudem II. b až III. stupně 53 % BSA na obličeji, HKK, DKK a levé polovině trupu, subglotická obturující stenóza trachey, reaktivní depresivní syndrom. Ošetřovatelská péče na popáleninové JIP Běžný den na našem oddělení začíná převzetím pacienta od předchozí služby u lůžka podle šokového listu a dekursu. Během předávání obě sestry provedou kontrolu invazivních vstupů a ujistí se, zda nejsou prosáklé obvazy.

Pak probíhá lékařská vizita, při které sestra asistuje. Hygienu pacientů provádíme na lůžku, omýváme neobvázané části těla, pečujeme o oči a dutinu ústní. U pacientů na UPV každé tři hodiny vytíráme dutinu ústní štětičkou se Stopanginem, případně s boraxglycerinem. O kůži pečujeme podle jejího stavu. Hojící se popálené plochy bez obvazů promazáváme Braunovidonem, zahojenou kůži Indulonou, vysušenou kůži na patách a ploskách nohou vazelínou. V případě, že jde pacient na převaz na sál, promazáváme kůži až po návratu z operačního sálu.

Před odjezdem pacienta na operační sál jej odpojíme od monitoru, podáme léky podle ordinace lékaře (například Dicynone 1 až 2 amp. před nekrektomií nebo autotrasplantací), napojíme předepsané infuze či mraženou plazmu. Pacienta odváží na lehátku nebo lůžku sestra z JIP a sálový sanitář. Na předsálí předá sestra pacienta anesteziologům, podá informace o FF a invazivních vstupech. Pacienty na UPV přebírá anesteziolog již na pokoji nemocného. Před příjezdem pacienta ze sálu nachystá sestra čisté sterilní lůžko, sanitář provede dezinfekci povrchů a uklízečka vytře pokoj.

Po návratu pacienta ze sálu jej sestra opět napojí na monitor, podá naordinované léky, pacienta zapolohuje podle ordinace lékaře a pravidelně kontroluje obvazy, zda neprosakují. Po jedné hodině může pacient pít, po dvou jíst. Pokud je pacient nesoběstačný, nakrmí jej sestra. Odpoledne přicházejí na oddělení fyzioterapeuté a s pacientem rehabilitují. Po domluvě s lékařem může za pacientem přijít návštěva, která se musí převléknout do zeleného (operačního) prádla, vzít si empír, čepici, ústenku a návleky.

Během dne může pacient sledovat televizi, poslouchat rádio, číst si… FF pacienta sledujeme zpravidla po 1 hodině a zapisujeme do šokového listu. Podle dekursu podáváme léky a infuze. Vždy před koncem služby (tj. 2krát denně) pacienta kompletně přesteleme a převážeme všechny invazivní vstupy. Ráno a večer také provádíme odběry krve podle ordinace lékaře. Služba končí předáním pacienta další službě, jak již bylo popsáno výše.


Vlasta Soukupová Adéla Radiměřská JIP Klinika popáleninové medicíny FN KV Praha (vlasta.soukupova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!