Kazuistika u pacientky s nekrotizující artritidou hlezna

Systémový lupus erythematodes je velice závažné systémové onemocnění, může přinášet velké množství komplikací, kterým je nutno předcházet a včasně je řešit. I v dnešní době, kdy jsou dostupné nejrůznější diagnostické a terapeutické postupy, je léčba tohoto onemocnění obtížná.

SUMMARY Systemic lupus erythematodes is a serious disease that can cause many complications which have to be prevented and when they occur treated promptly. Even today when there are many available diagnostic and treatment methods it is very difficult to treat.

Systémový lupus erythematodes má autoimunitní charakter. Projevuje se celkovými příznaky, například horečkou, a často variabilními příznaky vyplývajícími z poškození různých orgánů v nezvyklých kombinacích. Prognóza onemocnění se při moderní léčbě podstatně zlepšila. Léčí se protizánětlivými léky a v těžkých případech podáváme imunosupresiva.

Na naše ortopedické oddělení byla přijata klientka středního věku s rizikovou diagnózou systémový lupus erythematodes (SLE). SLE je onemocnění, které postihuje většinou ženy v mladším a středním věku. Příčina vzniku onemocnění není zcela známá, podílí se na ní mnoho faktorů. Příznaky SLE mohou být nespecifické (únava, bolesti a otoky kloubů, zvýšená náchylnost k infekcím) a specifické (postižení kůže, kloubů, CNS, srdce a plic). Terapie je pro klienta celoživotním zatížením a onemocnění nelze zcela vyléčit. Je velmi důležité reagovat na zhoršující se příznaky a zabránit rozvoji dalších komplikací. U naší klientky pro SLE se systémovými projevy sledujeme artritidu hlezenní kosti, další diagnózy stp. po aseptické nekróze hlezna vpravo, oboustranné operaci katarakty. Klientka je zaměstnána jako lékárnice v částečném invalidním důchodu. Je vdaná a bydlí společně s manželem a jedním dítětem.

Amputace bérce

Průběh onemocnění

U klientky přetrvávají déle než tři roky bolesti levého hlezna, bez úrazové etiologie. Pacientka je sledována na ortopedické ambulanci pro artritidu hlezenní kosti. Po vyčerpání konzervativní terapie bylo u klientky indikováno operační řešení, tzv. artrodéza. Jedná se o chirurgické znehybnění kloubu, kdy odstraněním kloubních chrupavek dojde ke srůstu kostí. Lékaři chtějí vytvořit vzájemnou pevnou fixaci okolních kostí, s cílem vytvořit pevnou nebolestivou DK.

Květen 2006: V rámci první hospitalizace byla naplánována subtalární artrodéza, čímž dojde k fixaci mezi hleznem a patní kostí. Při operačním řešení se k fixaci používají např. šrouby, skoby či dráty. Lékař vložil do oblasti hlezna kostní štěp z pánve, čímž vytvořil subtalární kloubní spojení. Období operační a pooperační probíhá u klientky zcela bez komplikací.

Artrodéza subtalární

Listopad 2007: V tomto období dochází k progresi nekrózy hlezenní kosti a k sekundární fraktuře mediálního kotníku. U klientky je indikována artrodéza tibiotalární neboli fixace holenní a hlezenní kosti. V průběhu operace je zjištěna plná nekróza hlezna. Odumřelá tkáň je postupně odstraněna, následuje spongioplastika, při které se přenese kostní tkáň štěpem z kostní banky. Poté se provádí zpevnění holenní a patní kosti a fixace holenní a loďkovité kosti. Jde o záchovnou operaci u těžkých artritid v oblasti horního a dolního hlezenního kloubu. Po operačním výkonu je naše klientka v psychické pohodě a zcela bez komplikací. Po propuštění do domácího ošetřování je v rámci pravidelné ambulantní kontroly zjištěna dehiscence neboli rozestup jizvy. Ošetřující lékař preventivně odebral stěry. Kultivace prokázala, že je přítomen Staphylococcus aureus, který je rezistentní na Dalacin. U pacientky je nasazena antibiotická terapie a uplatňují se metody vlhké terapie se střídavým efektem.

Únor 2008: Po téměř třech měsících byla naše klientka přijata na oddělení plastické chirurgie k revizi operační rány. Lékaři provedli lumbální extraperitoneální sympatektomii (chirurgické přetětí sympatických nervových vláken v bederní krajině). Základním cílem operačního řešení je zlepšení prokrvení, kdy vyřazení sympatiku způsobí rozšíření cév.

Artrodéza tibiotalární

Březen 2008: U čtyřicetileté klientky dochází ke zhoršení klinického stavu. Rána má zvýšenou sekreci, přetrvávají subfebrilie, dochází k zarudnutí levé dolní končetiny. Laboratorně jsou znatelné jasné známky infekce. Nejprve byla u pacientky provedena předoperační příprava, která zahrnuje:
* interní předoperační vyšetření,
* laboratorní vyšetření,
* prevenci TEN – miniheparinizaci,
* psychickou přípravu klientky,
* premedikaci a ATB i. v. profylaxi.

Lékař doporučuje CT angiografii, konkrétně vyšetření cévního systému bérce a cílenou scintigrafii skeletu se značenými leukocyty pro suspektní zánětlivý proces. Po těchto vyšetřeních se stanoví další terapeutický postup. Buď překrytí defektu použitím kožního laloku z m.latissimus dorsi, nebo radikální řešení amputací. Po domluvě s personálem a vlastní rodinou zvolila pacientka amputační řešení. V pooperačním období monitorujeme stav operační rány, jeho vzhled a sekreci, účinnost analgetik, v neposlední řadě sledujeme projevy fantomové bolesti v neexistující končetině.

V rámci rekonvalescence je důležitá péče o pahýl a snaha o včasnou rehabilitaci. Velkou pozornost věnujeme psychosociálním potřebám, kdy je nutné respektovat reakce pacientky (šok, popření, vyrovnání se, smíření). V důsledku amputace dochází také ke změně rolí v rodině – problematika ekonomickosociální – protože může dojít ke ztrátě zaměstnání. Při propuštění je operační rána klidná, zhojená primárně, po ukončení hospitalizace nastupuje pacientka do rehabilitačního ústavu Chuchelná k nácviku soběstačnosti.

Srpen 2008: U pacientky dochází k akutnímu zhoršení stavu po přetížení dolní končetiny v protéze. Pacientka je opakovaně hospitalizována pro absces v pahýlu, odebrali jsme stěry na kultivaci a citlivost, elevace zánětlivých markerů. Zahájili jsme profylaktickou antibiotickou intravenózní terapii Edicinem. Byl proveden operační výkon, tzv. revize pahýlu, débridement (chirurgické vyčištění rány) a následná reamputace bérce l. sin. Cílem je odstranění zánětlivého ložiska a snížení rizika protrahovaného septického stavu.


O autorovi: Monika Juchelková, ortopedické oddělení FN Ostrava (MoncaJuchelkova@seznam.cz)

Kazuistika u pacientky s nekrotizující artritidou hlezna
Ohodnoťte tento článek!