Kazuistika vlhkého hojení ran

Vlhké hojení ran je moderní metoda ošetřování akutních či chronických ran. Sekundární hojení ran je velmi náročný proces, který můžeme ovlivnit materiály či technikami použitými při léčbě chronické rány.

Hojení ran u polymorbidních nemocných je vždy komplikovaný proces, obzvláště má-li pacient v anamnéze diabetes mellitus (DM).
Od roku 2009 podstoupila 63letá pacientka několik kyretáží a opakované resektoskopie endometriálního polypu s negativním histologickým nálezem, ovšem při zákrocích se nepodařilo polyp odstranit celý. Pacientka chodila na pravidelné kontroly. Při vyšetření v lednu roku 2013 došlo k progresi nálezu. V březnu podstoupila nemocná hysteroskopické vyšetření se závěrem: korporální polyp, dlaždicový epitel bez atypií. Na základě vyšetření byla naplánována hysterektomie.
Pacientka byla obézní, trpící DM 1. typu na inzulinové terapii, dále hypertenzí, steatózou jater, strumou a chronickými vertebrogenními obtížemi.
24. 4. 2013: Nemocné byla provedena abdominální hysterektomie, odstraněny vaječníky s vejcovody dle Pfannenstiela. Histologický závěr: v dutině děložní objemný polyp, dva drobné intramurální leiomyomy.
2. 5. 2013: Lékař odstranil stehy a doporučil hygienu jizvy po laparotomii – dezinfekce pomocí roztoku Betadine, sterilní krytí. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování.
4. 5. 2013: Pacientka přišla na plánovanou kontrolu. Rána jevila známky povrchové dehiscence v celé délce do šíře 1,5 cm uprostřed, laterálně 1 cm. Z levého pólu serózní sekrece, uprostřed nad ránou zarudnutí v délce 7 cm, šíře 3 cm. Spodina defektu povleklá fibrinem, bez hnisavé sekrece. Pacientka byla afebrilní, břicho měkké, nebolestivé. Při zhoršení stavu doporučil lékař kontrolu ihned, jinak kontrola plánována na 6. 5. 2013.
6. 5. 2013: Povrchová dehiscence byla v celém rozsahu rány s maximem uprostřed 2–3 cm, do hloubky 1 cm. Spodina hnisavě fibrinózně povleklá, z levého pólu séropurulentní sekrece. Uprostřed nad dehiscencí zarudnutí kůže 7 x 3 cm – nebolestivé. Proveden oplach H2O2 a rána sterilně kryta. Při zhoršení stavu doporučena kontrola ihned, jinak 9. 5. 2013.
9. 5. 2013: Pacientka již od 7. 5. 2013 pociťovala bolesti v jizvě, febrilie 40 °C. Přijata k hospitalizaci s kompletní dehiscencí kůže a podkoží, hojná hnisavá sekrece, silně páchnoucí, nekrotické okraje rány. Laboratorní vyšetření prokázalo hodnotu CRP 262 mg/l, proto lékař ordinoval trojkombinaci ATB – Gentamicin 240 mg a 24 hodin i. v., Augmentin 1,2 g a 8 hodin i. v., Efloran 500 mg a 12 hodin i. v. Bakteriologické vyšetření stěrů z rány: E. coli, grampozitivní koky, gramnegativní tyčinky. V chirurgické ambulanci extrahovali Vicryl stehy z podkoží, doporučili ránu sprchovat a provést nekrektomii po ohraničení rány.
10.–15. 5. 2013: Pokračovalo se v zavedené ATB léčbě a pravidelných převazech s H2O2 a roztokem Betadine, do rány vložen Actisorb a sterilně kryto. Postupně byly provedeny nekrektomie a evakuace abscesu.
16.–19. 5. 2013: Defekt velikosti 20 x 12 cm a 5 x 4,5 cm v podkoží komunikující. Díky převazům s Melgisorbem Ag došlo k vyčištění spodiny. 20. 5. 2013: Po toaletě s DebriEcaSanem (obr. 1) byla naložena podtlaková terapie Vivano systém – kontinuální podtlak 125 mmHg, pod obvazovou pěnu přiloženo neadherentní krytí. Vysazen Gentamicin. 23. 5. 2013: Z antibiotik podáván již pouze Augmentin 1 g p. o. a 8 hod.
24. 5. 2013: Kultivace stěru z rány prokázala přítomnost E. coli citlivé na Ciprofloxacin. Po konzultaci s ATB centrem změna medikace na Ciphin 500 mg 1,5 tbl. p. o. a 12 hod.
Defekty byly o velikosti 18 x 19 cm a 4 x 3,5 cm (obr. 2).
29. 5. 2013: Provedena druhá podtlaková terapie (obr. 3).
4. 6. 2013: Provedena třetí podtlaková terapie (obr. 4). Vpravo kraniálně přetrvávala nekróza podkoží (kultivace byla negativní). Převazy prováděny s Melgisorbem Ag a výplachy DebriEcaSanem. Po konzultaci s chirurgem bylo upuštěno od sekundární sutury pomocí Ventrofilu (speciální souprava šicího materiálu určená k ošetření a prevenci dehiscence břišní stěny po laparotomii nebo jiných ran a ke snížení napětí a tahu v ráně). Stav defektu byl konzultován s plastickým chirurgem, který doporučil důkladné vymývání rány dezinfekčním mýdlem a zavedení longet s neředěným roztokem Betadine.
10. 6. 2013: K profylaxi nasazen Doxybene tbl. p. o. a 12 hod. Další vývoj stavu rány je zdokumentován na obr. 5 a 6. Pokračovalo se v zavedené terapii – vymytí dezinfekčním mýdlem a longety s Betadine.
25. 6. 2013: Pacientka byla propuštěna do domácího ošetření. Další průběh hojení je zdokumentován na obr. 7 až 12.

SOUHRN

Hojení ran u nemocných s diabetem mellitem je obvykle komplikované. V článku je popsána kazuistika pacientky, u které došlo k dehiscenci pooperační rány v oblasti břicha. Hojení rány trvalo bezmála pět měsíců. Klíčová slova: vlhké hojení ran, sekundární hojení, dezinfekce, podtlaková terapie, nekróza

O autorovi| Bc. Zdeňka Koutná, DiS. gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín (koutna.zdenicka@seznam.cz)

Obr. 1: 20. 5. 2013
Obr. 3: 29. 5. 2013
Obr. 5: 17. 6. 2013
Obr. 2: 24. 5. 2013
Obr. 4: 4. 6. 2013
Obr. 6: 24. 6. 2013
Obr. 7: 4. 7. 2013
Obr. 9: 5. 8. 2013
Obr. 11: 22. 8. 2013
Obr. 8: 11. 7. 2013
Obr. 10: 15. 8. 2013
Obr. 12: 5. 9. 2013

1)
R
Ohodnoťte tento článek!