Klient po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu

Pracuji na rehabilitačním oddělení, kde vysoké procento hospitalizovaných tvoří pacienti po totální endoprotéze kyčelního kloubu. V péči o pacienta zde dochází k prolínání práce tří týmů: lékařského, ošetřovatelského a fyzioterapeutického, tj. rehabilitačního, který má zásadní význam pro následnou kvalitu života klienta.

SUMMARY I work at rehabilitation department where a large percentage of hospitalized patients are patients after hip replacement surgery. The care is provided by three different teams of professionals: doctors, nurses and physiotherapist. The physiotherapy or rehabilitation team has the main role in ensuring the life quality of the client.

Světovou zdravotnickou organizací je rehabilitace (RHB) definována jako kombinované úsilí léčebných, sociálních, psychologických, výchovných a pracovních prostředků k získání pokud možno nejvyšší funkční zdatnosti a schopnosti. K metodám RHB patří léčebná tělesná výchova, fyzikální léčba, ergoterapie, psychická a sociální RHB a rehabilitační návaznost na protetiku.

Rehabilitaci lze dělit na předoperační (informování klienta o nácviku chůze o podpažních berlích, vstávání z lůžka apod.) a pooperační. Časná pooperační mobilita je nejlepší prevencí tromboembolických komplikací i rychle nastupující svalové atrofie. Po operaci totální endoprotézy kyčle (TEP kyčle) nevystačíme s léčebnou (farmakologickou) péčí. Aby došlo k návratu do normálního života a zaměstnání, musíme včas zahájit rehabilitaci.

K hlavním úkolům zde patří: * zabránění vzniku druhotných poruch, jako jsou deformity, svalové atrofie, omezení kloubní hybnosti nebo udržení těchto poruch v co nejmenším rozsahu, * vypracování kompenzačních funkcí postiženého orgánu, aby ztráta výkonnosti postiženého orgánu byla co nejmenší, * vypracování kompenzačních mechanismů ostatních postižených částí těla, jež by dovolily zmenšit celkovou pracovní ztrátu, * dosažení optimálního stupně celkové výkonnosti organismu.

Diagnostika

Téměř jasným ukazatelem v případě úrazu kyčelního kloubu je bolest, deformace spojená s postižením struktur a funkce končetiny, otok poraněného místa a při rozsáhlejších poraněních i krvácení. Klinicky bývá pozorováno zkrácení postižené DK, někdy dojde k odlomení stříšky kyčelního kloubu, často je přidružena osteoporóza, především u starších osob a převážně u žen.

Provádí se sběr dat: anamnéza, fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, rozsah pohybu (kineziologické vyšetření, hybnost aktivní, pasivní, patologická), měření končetin. Potřebné jsou rtg snímky ve dvou projekcích (klasické, příp. artrografie, denzitometrie, angiografie). Radionuklidová vyšetřovací metoda – scintigrafie skeletu, sonografie, CT, NMR, výjimečně se nejprve provádí artroskopie. Před zahájením operace je nutné interní vyšetření, EKG a krevní odběry podle ordinace lékaře.

Operace

Indikace k operaci TEP kyčelního kloubu je buď akutní (neplánovaná, např. po úrazu), nebo plánovaná, kdy k ní dochází kvůli patologickým změnám v oblasti kyčelního kloubu. Operatér reponuje luxace kyčelního kloubu v celkové anestezii, bývá nutné spojit odlomenou stříšku kyčelního kloubu. Další operační metodou je osteosyntéza a repozice hlavice femuru. Zlomeninu jamky kyčelního kloubu lze napravit silnou extenzí za femur, někdy i operačně. Zlomeninu femuru řeší operatér osteosyntézou – hřebem Küntscherova typu.

Pooperační komplikace dělíme na celkové a místní. Častou komplikací může být krvácení, projeví se prosakem krytím rány, poklesem TK a zrychlením pulsu. Další častou komplikací bývá infekce v ráně, která může přejít až v celkovou sepsi. Vyskytnout se mohou i psychické poruchy na základě arteriosklerotických změn.

Pacient má oslabenou imunitu a je méně odolný vůči tzv. nociceptivním (škodlivým) podnětům. Další možnou komplikací je pooperační luxace operovaného kloubu, příp. nová fraktura v důsledku omezené a změněné pohyblivosti klienta po operaci, zapříčiněná nedodržováním lékařských doporučení při cvičení a pohybu či jejich nesprávným pochopením.

Hospitalizace na RHB oddělení

Klient je na naše oddělení přeložen nejčastěji z ortopedického, příp. chirurgického oddělení. Při přijetí hodnotíme jeho soběstačnost a poskytujeme mu potřebnou dopomoc – nejčastěji při chůzi, toaletě, oblékání, méně často při jídle. Forma a způsob RHB péče se řídí celkovým stavem klienta, stavem vědomí a vnímání. Mimo cvičebních jednotek praktikujeme také fyzikální léčbu, zejména procedury zmírňující bolest při rozcvičování kloubu, upravující prokrvení končetiny a rušící spasmy (ultrazvuk, magnetoterapie, endomed, laserterapie, příp. solux, parafin aj).

Využíváme elektrostimulační procedury, reflexní masáže a vodoléčbu. Během hospitalizace sledujeme a vyhodnocujeme spolu s fyzioterapeutkou výsledky aplikovaných rehabilitačních postupů. O podpažních berlích chodí pacient zpravidla 3 měsíce, pak je vymění za francouzské hole. Při podávání farmakoterapie postupujeme podle ordinace, sledujeme účinky podaných léků, výsledky laboratorních vyšetření, provádíme zápis do dokumentace.

K operační ráně přistupujeme zásadně za aseptických podmínek, sledujeme její hojení, pátráme pohledem po známkách infekce, asistujeme lékaři při aseptických převazech rány, vytahování stehů a dalším ošetřování rány. Pokud nenastanou komplikace, odstraňuje lékař stehy obvykle 14. den po operaci. Pak je na ránu přiloženo nové sterilní krytí, které ponecháme do druhého dne.

Je-li jizva v pořádku a bez sekrece, je klientovi doporučeno opatrné sprchování a omývání jizvy. V dalších dnech ránu pečlivě sledujeme, ošetřujeme podle ordinace lékaře a průběh hojení zaznamenáváme do dokumentace. Klientovi je doporučeno promazávání jizvy mastným krémem a její masírování, které mu předvede lékař nebo sestra. Poučíme klienta o možných známkách projevu infekce, aby nás v případě potřeby ihned informoval.

Monitorujeme bolest, sledujeme její lokalizaci, charakter, intenzitu, ovlivňující faktory, podáváme analgetika podle ordinace a sledujeme jejich účinnost. V pooperační péči je velmi důležitá prevence tromboembolické nemoci (monitorace INR, heparinizace, warfarinizace, včasná vertikalizace, kompresivní terapie DKK, sledování DKK – barvy a teploty kůže, viditelných žilních změn, otoků, bolestivosti). Bandážování DK bývá klientům individuálně doporučeno i po propuštění z nemocnice.

Dále se zaměřujeme na případné problémy ve vyprazdňování moče a stolice, působené převážně sníženou pooperační mobilitou, změnou prostředí a výživy. Sledujeme také kvalitu pacientova spánku, protože by měl být fyzicky i psychicky připraven ke správné rehabilitaci. Poskytneme klientovi jemu vyhovující stravu, monitorujeme jeho tělesnou hmotnost, bilance příjmu a výdeje tekutin, poučíme jej o významu pitného režimu a dostatku pohybu, příp. sledujeme dodržování dietních omezení (zvlášť u pacientů s DM, u nichž též plníme veškeré lékařské ordinace související s onemocněním).

V den propuštění staniční sestra předá pacientovi propouštěcí zprávu pro obvodního lékaře, který v souladu s doporučeními našich lékařů určí další farmakologickou léčbu pacienta. Nejdůležitějšími věcmi pro brzké zotavení a psychickou pohodu klienta jsou vlídný přístup sestry, dostatek verbální komunikace, empatie ze strany ošetřujícího personálu, dostatečná informovanost klienta před výkony, příjemné a klidné prostředí.

Pro udržení životnosti kloubu je nutné docílit stálé tělesné hmotnosti, důležité je dodržovat správnou životosprávu. Nová situace je pro pacienta v mnohém omezující, proto je třeba, aby jej ošetřující personál motivoval, aby byl pacient trpělivý, vytrvalý a dodržoval instrukce.

Zásady, rady, doporučení

Během hospitalizace a před propuštěním dostane klient několik rad a doporučení, kterými by se měl i nadále řídit: * Nedávat si nohu přes nohu, nesedat do nízkého křesla. * Při zvedání předmětů ze země předklonit trup a současně mírně zanožit operovanou dolní končetinu nebo použít podavač. * Neotáčet prudce trupem. * Při přetáčení na lůžku používat polohovací polštář mezi koleny, vysoký asi 10 cm. * Přetáčet se na břicho a do lehu na zdravém boku vždy s polohovacím polštářem. * Při chůzi nezatěžovat operovanou dolní končetinu (později podle ordinace lékaře), pokládat ji na zem pouze vahou samotné končetiny, váhu těla přenést na berle. * Postupné zatěžování operované dolní končřetiny, nahrazení podpažních berlí za francouzské hole a jejich případné odložení doporučí operatér. * Používat sprchový kout, je vhodné madlo a protiskluzová podložka, do vany sedačka. * Péče o jizvu – alespoň 2krát denně promasírovat nedráždivým krémem. * Domácí cvičení podle instruktáže fyzioterapeuta provádět nejlépe 2krát denně. Při obouvání používat dlouhou obouvací lžíci. * V automobilu sedět vždy s vypodložením tak, aby nedošlo k nadměrnému skrčení v kyčelním kloubu (nad 90°). * Jízda na rotopedu se širokým sedátkem bez zátěže, se zátěží podle ordinace lékaře. Výšku sedátka nastavit tak, aby pohyb v operovaném kyčelním kloubu nepřesáhl 90°.

LITERATURA
Kapesní průvodce zdravotní sestry Doenges, M. E., Moorhouses, M. F. Praha, Grada Publishing, 2001
Anatomie a fyziologie člověka Pěgřím, R.,Valachovič, A. Praha, SZN, 1969
Chirurgie. Učebnice pro SZŠ – II. a III. r. Hrabovský, J., Kubačák, J. Praha, Eurolex Bohemia, 2003
Obecná chirurgie Knobloch, J. Praha, Avicenum, 1975
Endoprotéza kyčelního kloubu Sosna, A., Pokorný, D., Jahoda, D. Praha, Triton, 1999
Praktický slovník medicíny Vokurka, M., Hugo, J. a kol. Praha, Maxdorf, 2000. Vnitřní standardy ošetřovatelské péče, FN Brno-Bohunice

Miluše Malcherová, Rehabilitační oddělení B Pracoviště medicíny dospělého věku FN Brno-Bohunice (malcherova@centrum.cz)

Ohodnoťte tento článek!