Klimakterium z pohledu gynekologa

MUDr. Zlatko Pastor,

gynekologicko-porodnická praxe GONA

MUDr. Marta Šimůnková, Praha

Foto Marta Jedličková

Psychosociální hledisko

Přechod nebývá považován za nejpříjemnější období v životě ženy. V kritickém průsečíku, který však trvá několik let, dochází k mnoha změnám jak v samotném organizmu ženy, tak zpravidla v jejím sociálním zázemí. Tělesné změny jsou charakterizovány jako „ztráta ženskosti“, což je velice zavádějící označení, protože žena zůstává ženou po celý život. V rodinném životě, do té doby naplněném starostí o děti, dochází též k radikální změně – potomci si zakládají vlastní rodiny. Pocit prázdnoty a nepotřebnosti spolu s následky hormonálních změn (estrogenového deficitu) vedou k  mnohdy podrážděným reakcím na běžné nepříjemnosti a vzniká začarovaný kruh. Okolí bývá často velice nechápavé a poznámky o „klimakterických babách“ ženám určitě nepomohou.

Existují však možnosti, jak klimakterium zvládnout lépe. Ženy, které vedou aktivní život jak profesionální, tak společenský a v jejichž režimu má své místo pravidelná rozumná tělesná aktivita, si dovedou s tímto obdobím poradit a dokáží na něm najít i pozitivní stránky. V této době již nehrozí těhotenství. Prázdné hnízdo poskytuje ženě osvobození od mnoha povinností, a tak ženě zbývá více času i energie pro sebe samu, záliby, profesi a pochopitelně i partnera. Rozumné dámy se nevyhýbají léčbě nepříjemných potíží a snaží se vychutnat příjemnější stránky své zralosti.

Přechod u žen nastává nejčastěji mezi 45. – 55. rokem, věk menopauzy se historicky příliš nemění. Naopak s prodlužující se délkou života ženské populace se prodlužuje počet let, které žena stráví v estrogenovém deficitu. Tento nedostatek estrogenů v postmenopauze se stává značným rizikovým faktorem ve vztahu ke kvalitnímu životu stárnoucí ženy.

Akutní příznaky nedostatku estrogenů projevující se v období přechodu se označují jako tzv. klimakterický syndrom, pro nějž jsou typické především psychické a vazomotorické příznaky (návaly, pocení, nespavost, závratě, podrážděnost, ztráta sebedůvěry apod.). Tyto potíže většinou ustupují do dvou let, ale asi u jedné čtvrtiny žen přetrvávají 5 a více let.

Po určité době trvání nedostatku ženských pohlavních hormonů se vytváří obraz tzv. estrogen-deficitního organického syndromu, který začíná několik let po menopauze. Je charakterizován poškozením tkání nedostatkem ženských pohlavních hormonů. Jde o atrofizaci tkání z nedostatku estrogenů, což se nejvíce projevuje na sliznici pochvy, uretry, močovém měchýři, ale i v oblasti dutiny ústní nebo oka.

Jako estrogen-deficitní metabolický syndrom označujeme chronické dlouhodobé příznaky, které vznikají mnoho let po menopauze, a řadíme k nim osteoporózu a aterosklerózu. Částečně do této kategorie patří i různé poruchy CNS a demence Alzheimerova typu.

Klinický obraz klimakteria

Již v premenopauze dochází k luteální insuficienci a posléze k anovulaci, což se může projevovat poruchami v intenzitě či frekvenci krvácení při zachovalém cyklu nebo k typicky dysfunkčním krvácením. Po určité době se hormonální deficit projeví jako amenorea. Již v této době se u žen projevují vegetativní poruchy, především návaly horka a zvýšené pocení. Jejich mechanizmus spočívá v kožní vazodilataci po předchozím pocitu intenzívního horka se zvýšeným průtokem krve kůží v oblasti obličeje, hrudi a paží.

Mezi nejčastější vegetativní symptomy v klimakteriu podle četnosti výskytu řadíme: návaly horka, pocení, závratě, poruchy prokrvení a psychogenní potíže: nervozitu, předrážděnost, tenzi, bolesti hlavy, nespavost, úzkost. Posléze se začne projevovat nedostatek estrogenů ve tkáních, které obsahující specifické buněčné receptory pro ženské sexuální steroidy. Klinicky se tyto problémy projevují jako suchost a pálení pochvy, pruritus, dyspareunie, recidivující výtoky, různé urogynekologické problémy (časté nucení na močení, opakované infekce močového traktu, poruchy vyprazdňování, potíže s udržením moči apod.). V tkáních prsu pozorujeme atrofii a snížené množství tukového tělesa. Nedostatek estrogenů se projevuje na kůži jejím ztenčením, suchostí a vznikem vrásek. Časté potíže se zažíváním vysvětlujeme atrofizací sliznic zažívacího traktu. Atrofie sliznic postihuje v tomto věkovém období i oblast spojivek, rohovky a slzných žláz – dochází k potížím „z vysychání“ (conjunctivitis sicca, keratitis sicca). Podobný proces postihuje i sliznice nosu faryngu a laryngu či dutiny ústní. Atrofická stomatidida se spolupodílí i na projevech paradentózy.

Časté bývají sexuální potíže na základě atrofie vaginální sliznice. Objevuje se dyspareunie, pocity suchosti spolu s nedostatečnou lubrikací. Karence estrogenů je rizikovým faktorem pro rozvoj poruch metabolizmu tuků a cukrů, což může přispívat ke vzniku hypertenze, aterosklerózy a diabetu. Vliv estrogenů na onemocnění srdce (ischemickou chorobu srdeční) je předmětem intenzívního výzkumu. Nedostatek ženských pohlavních hormonů je hlavním rizikovým faktorem k rozvoji osteoporózy a všech problémů s ní souvisejících – bolestí zad, zlomenin, onemocnění kloubů atd.

Terapeutické ovlivnění

Základem je HRT – hormonální substituční terapie. U žen, které mají dělohu (nejsou po hysterektomii), se používají zásadně tzv. oponované estrogeny, tzn. že k estrogenům vždy přidáváme gestageny, aby se zabránilo nadměrné stimulaci endometria.

Přehled hormonálních léčiv

Podle účinné látky

Pouze estrogeny: vhodné jen pro ženy, jimž byla odňata děloha (po hysterektomii)

Typy estrogenních preparátů

1. Polosyntetické perorálně účinné deriváty estradiolu

2. Estradiol

3. Tzv. přírodní konjugované estrogeny

4. Přirozený estradiol (mikronizovaný nebo estradiol valerát)

Kombinovaná léčba, tj. estrogeny + gestageny (Používají se stejné typy estrogenů spolu se syntetickými gestageny – levonorgestrel, medroxyprogesteron acetát – a dalšími. Buď se podávají každá složka zvlášť, nebo formou kombinovaných přípravků.)

Přípravky s androgeny (na základě DHEA, zvyšují vitalitu i sexuální apetenci)

Tibolon: syntetický progestin s kombinovanou estrogenní a gestagenní aktivitou a se složkou androgenní.

Podle formy aplikace

Tabletky. Jednoduché užívání, zvláště pro ženy, které byly zvyklé na pilulky hormonální kontracepce. Existují přípravky obsahující pouze estrogeny (Premarin, Estrofem, Ovestin aj.), gestageny (Provera, Primolut-nor-5 aj.), tak kombinované preparáty (Klimonorm, Cyclo-Premella, Premella, Climen, Divina, Kliogest aj.).

Náplasti. Tenké, průsvitné folie, z nichž se kontinuálně uvolňuje stálé množství hormonu. Výhodou je to, že k dosažení účinné hladiny v organizmu je zapotřebí mnohem menší dávky než u tabletek a navíc tento způsob aplikace nezatěžuje zažívací trakt. Většina náplastí se lepí jednou za 4 dny (Systen 50, Estraderm). Climara vydrží na kůži v plné účinnosti celý týden. Tyto jmenované náplasti obsahují pouze estrogeny. Kombinaci obou hormonů najdeme například v náplasti Estracomb nebo v nejnovější náplasti Climara duo. Kombinované náplasti se lepí dvakrát týdně.

Gely. Používají se k celkové léčbě, kdy se na kůži rozetře přesně definované množství gelu, který se vstřebá (Oestrogel), nebo k lokální léčbě, například při suchosti pochvy (Ovestin).

Injekce. Téměř jakýkoli lék lze aplikovat v této formě. V praxi má větší význam Agofollin-Depot (estrogen), Folivirin a Gynodian Depot (estrogeny a androgeny). Gynodian Depot je přípravek na bázi DHEA (dehydroepiandrosteronu).

Závěr

V současnosti je k dispozici opravdu velké spektrum přípravků k léčbě klimakterických potíží a prevenci chorob způsobených nedostatkem estrogenů. Ne každá forma je vhodná pro každou ženu. Lékař může téměř každé ženě přímo „ušít léčbu na míru“. Existuje totiž mnoho různých způsobů časového rozvržení terapie (kontinuální, cyklická, sekvenční) i široká variabilita dávkování. Znamená to, že když pacientce „nesedí“ jeden přípravek, může se léčba upravovat tak dlouho, až se najde optimální způsob terapie. Podle dnes všeobecně uznávaných názorů by měla léčba trvat alespoň 10 let. Mnoho žen ji však po 2 – 3 letech, kdy už nejsou ohroženy klimakterickým syndromem, vysadí. Tím se však ochuzují o její příznivé protektivní účinky na kosti, srdce, cévy i mozek. n

Ohodnoťte tento článek!