Klíšťata v zorném úhlu současnosti

Uvádí se, že ve světě se jich vyskytuje kolem 650 různých druhů („jenom“ ve středoevropském regionu se nachází kolem 20 druhů.) Vesměs jde o parazity, kteří ke svému několikastupňovému vývoji potřebují krev obratlovců, které často ve svých vývojových stadiích střídají (obojživelníci, plazi, ptáci, savci). V ČR je nejrozšířenější druh I. ricinus – má tři stadia a je tzv. trojhostitelský (během vývoje vystřídá tři hostitele).

Klíšťata jsou krevsající členovci (kmen Arthropoda), zoologové je řadí mezi pavoukovce (Arachnida), třída roztoči (Acarina), řád klíšťata (Ixodida). V české nomenklatuře se rozlišují na tvrdá klíšťata (Ixodidae), kam patří náš nejčetnější druh klíště obecné (Ixodes ricinus), a měkká, čili klíšťáky (Argasidae – např. hojný klíšťák holubí -Argas reflexus). Kromě zmíněných druhů existuje plejáda dalších; ze známějších rodů Dermacentor, Otobius, Rhipicephalus, Boophilus, Hyalomma, Ornitodoros, Amblyomma, Haemophysalis…

V ČR je nejrozšířenější druh I. ricinus – má tři stadia a je tzv. trojhostitelský (během vývoje vystřídá tři hostitele). Právě v tomto bodě je třeba si uvědomit, jaké nebezpečí klíšťata představují pro člověka, protože se stávají jakousi genetickou křižovatkou, kdy (často v několikaletém období svého vývoje) vytvářejí prostor pro vznik nových druhů a variant infekčních agens s novými vlastnostmi, ať již jde o viry, nebo sobě příbuzné bakterie či protozoární parazity.

Takto vzniklé „heterogenní směsi z různých zdrojů“ mohou v některých případech zkombinovat velice nebezpečné varianty, které matou hlavy nejenom mikrobiologům a molekulárním biologům, ale hlavně imunitním systémům hostitelských makroorganismů (např. kombinace savčího druhu infekčního agens s ptačím může přinést variantu infekce, která snese vyšší teplotu těla hostitele a přirozená ochrana např. savců – zvýšení teploty – se stane neúčinnou nebo naopak kontraproduktivní). Takových i nebezpečnějších situací si při současném poznání vlastností virů a bakterií samozřejmě dokážeme představit daleko více.

Proč je třeba více se obávat klíšťat v našem středoevropském regionu?

Důvodů, proč je třeba se infekčních onemocnění z těchto zdrojů obávat, je samozřejmě více. Jedním z nich je dnes mediálně ostře sledované globální oteplování. Mírnější zimy skutečně zajišťují lepší přežití vlastních zdrojů takto přenášených nemocí, a to nejen v důsledku lepších možností přežití parazitárních vektorů samotných, ale též hlavních rezervoárů, které představují převážně hlodavci a hmyzožravci, ale pozor: také domácí mazlíčci – kočky i psi -, skot a ovce. Není zdaleka tak důležitá skutečnost, že záchyty zmiňovaných parazitů nejsou již dnes registrovány do 6-800metrové nadmořské výšky (současně rekordně až do 2000 m n. m.).

Daleko nebezpečnější je průkazné zvyšování infekčnosti (různých typů infekcí) u klíšťat, která se sice regionálně liší a obtížně se u nich stanovuje statistický průměr, ale celkově lze konstatovat, že dochází k jejím nárůstům. (Částečně je sice možné připustit, že tento nárůst souvisí se zlepšováním detekčních metod, ale zjevně nehraje dominantní roli v této skutečnosti.) Jisté obavy pramení i z výsledků šetření některých sběrů z regionálních ohnisek v ČR, která nejsou raději ani zveřejňována kvůli obavě nařčení ze šíření poplašných zpráv (ústní sdělení).

Další velmi důvodná obava pramení ze zvyšování turistické i pracovní migrace obyvatelstva a obchodu živých veterinárních a zemědělských komodit. Tato obava jistě není bezdůvodná a je jednoduše doložitelná nárůstem zavlečených onemocnění na naše území, kde roli zavlečení následného šíření (i jejích vektorů) nelze podceňovat (např. Q-horečka v jižním Německu). V novém evropském „ekonomickém boomu“ můžeme klidně očekávat i „boom epidemický“, který si nikdo nepřeje, ale z hlediska „risk assessmentu“ a z hlediska připravenosti se jeví jako připravenost hasičů, kteří mají pohotovost, ale nemají vodu.

(Módně ventilovaný terorismus je možná připraven na efektivnější formy boje, se kterými by ti, již připravují výhledové epidemiologické plány, měli možná trochu počítat, aby pak nestáli s otevřenými ústy kvůli nutnosti konstatovat, že „to nikdo nečekal“.) V neposlední řadě pramení mnoho důvodů k jistým obavám z nárůstu nových poznatků a informací, a to na různých úrovních kvality i validity v této oblasti, která nepřicházejí včas nebo vůbec do praxe.

Lékaři, kteří nedisponují dostatečným množstvím relevantních informací, se snadno dopouštějí chyb a podceňování velkého množství skutečností. Například podceňují oblast diferenciální diagnostiky, která je velice náročná a z pohledu možností obtížná, často je však nedostatečná, a tím pádem i mylná. Symptomy i nejčastějších nemocí, jako je borelióza nebo encefalitida, mají často tak indiferentní a vágní charakter (bolesti hlavy, únavnost, nesoustředěnost, fotofobie, bolesti kloubů, bolesti zad) či není snadné jejich odlišení od alergické reakce na štípnutí Erythema migrans, že nejednou vyžadují mnohé další údaje, které jsou časově náročné a ze strany pacienta nebo lékaře nedojde k jejich kompletaci. Pacienta mohou poškodit např. pozdní rozpoznání onemocnění, zanedbání příslušné léčby té které nemoci či jejího stadia, nebo její neodpovídající kvalita či neadekvátnost.

Největší podceňování situace pravděpodobně pramení z nedostatečné prevence a s ní související široké osvěty, kdy by se za současného stavu věcí mohlo pravděpodobně dosáhnout největšího efektu. K problematice prevence se ještě vrátíme. Možná je vhodné upozornit i na skutečnost, která nabývá stále větší váhy, a to na neuropatogenní a psychopatologické projevy a narušené vzorce chování – jako důsledek nebo součást onemocnění. Dopady, které, ať již vysvětlovány jako další určité stadium některých případů zmiňovaných onemocnění (zejména pak borelióz), nebo důsledek latentně prodělaných infekcí, jsou patrné.

V těžkém podezření jsou některé případy neurodegenerativních onemocnění, jako jsou Alzheimerova nemoc, CFS (Chronic Fatigue Syndrom – v českých zemích se zjednodušeně označuje jako „LJP – líný jako prase“) a dokonce i schizofrenie nebo různé typy skleróz. Zesílené vnímání těchto závažných poznatků způsobilo zjevně uvědomění si podobnosti a příbuznosti Treponema pallidum s borreliemi, a to jak v morfologii vlastních agens (spirochéty – patří do společné taxonomické skupiny Treponemataceae), tak v analogiích některých projevů onemocnění (jednotlivá stadia onemocnění).

Zaznamenány byly rovněž skutečnosti, že v řadě psychopatologických případů přispěla významně léčba antibiotiky (včetně pozorované Jarisch-Herxheimerovy reakce, která se přisuzuje přechodnému zhoršení stavu pacienta v důsledku zvýšené přítomnosti antibiotiky narušených spirochét). K obecnému povědomí pak analogicky jistě přispěla seriózně a statisticky průkazně dokládaná situace s Toxoplasmou gondii a jejím vlivem na chování zvířat i lidí (viz práce Doc. RNDr. J. Flegra, CSc.).

Nejvhodnější je začít s prevencí

Při ataku klíštěte nejprve dochází k prostřižení kutikuly na předem vybraném místě (nejlépe s jemnou a často potem zvlhčovanou kůží), k penetraci hypostomu do hlubších vrstev kůže, kde začínají působit výměšky slinných žláz, které jsou předmětem analýz mnoha laboratoří. Obecně lze říci, že slinný výpotek obsahuje látky působící lokálně anesteticky, a současně se má za to, že způsobuje jakousi dysfunkci obranuzprostředkujících buněk, které mají za cíl předkládat rozložená infekční agens do krvetvorných center, a mobilizovat tak vlastní výkonné buňky specializované na efektivní likvidaci příslušné infekce. (Pro intracelulární parazity, ať již borrelie nebo flaviviry, se předpokládá, že to jsou buňky řady T lymfocytů.)

Z klinické praxe je známo, že řada lidí (jako důkaz kontaktu s příslušnou infekcí) má specifické protilátky, a není známo, že by u nich propuklo klinicky doložitelné onemocnění. Z toho lze soudit, že se makroorganismus za určitých okolností s infektem dokáže vypořádat. Nejjednodušší vysvětlení (teoreticky jich je mnohem více), které přichází v úvahu, je otázka kvantity infektu. Je určitě rozdíl, zda se infekt pohybuje v kvantu 103 nebo108 partikulí, a je reálný předpoklad, že s nižšími kvanty to půjde snadněji.

Je proto logické pokusit se o to právě na úrovni první ochranné linie makroorganismů (kůže) -minimalizovat kvantum infektu. Toho lze dosáhnou pokud možno včasnou a efektivní dezinfekcí místa vpichu. Protože zhruba 50 % pacientů s klinicky se manifestujícími příznaky těchto onemocnění si není vědomo jakékoli přítomnosti klíštěte na svém těle, je logické, že se připouštějí i jiné možnosti přenosu (jiný krevsající hmyz, ale u borrelií i pohlavní styk).

Vzhledem k tomu, že se prokázalo, že borrelie jsou schopny se pomnožovat pouze v trávicím traktu klíšťat, byť různých druhů, a k průkazu možnosti transovariálního přenosu u klíšťat existuje též mnoho dokladů, předpokládá se, že největší procento těchto „nevysvětlitelných“ přenosů způsobují larvy a nymfy zmiňovaných ektoparazitů. Larvy a nymfy jsou sice specializovány v tomto stadiu vývoje spíše na hlodavce, ale příležitost nasát lidskou krev nevylučují a zjevně jim stačí k přestupu do dalšího instaru. Problém je v tom, že tato stadia potřebují podstatně menší dobu pro nasání než dospělé imago a samovolně se od zdroje odpoutají.

Tuto skutečnost zmiňujeme proto, že doporučovaná prohlídka po návratu z přírody by se neměla omezovat pouze na hledání přisátých ektoparazitů, ale i na podezřelé vpichy a jakékoli (byť malé) oděrky a poranění kůže, která si zaslouží náležité dezinfekční ošetření. (Kdo zažil „kalvárii“ s diagnostikou, neřku-li s léčbou těchto onemocnění, jistě rád potvrdí, že časová náročnost důkladné prohlídky po návratu z přírody je nesrovnatelná s náročností všech vyšetření a léčby.

Ekonomiku těchto skutečností a důsledky některých onemocnění raději nesrovnáváme.) Důkladná prohlídka s následnou dezinfekcí zmiňovaných míst není samospasitelná a neměla by otupit význam očkování. Domníváme se, že i když bude k dispozici slibovaná účinná vakcína proti dominantně se vyskytujícím středoevropským typům borrelií, neměla by se tato relativně nenáročná procedura opomíjet.


Ing. Rudolf Růžička RNDr. Miroslav Koukal, CSc. Praha (koukal@juwim.cz)

Ohodnoťte tento článek!