Kolistin, téměř zapomenuté antibiotikum v moderní léčbě popálených pacientů

Infekční komplikace dnes představují dominantní podíl na morbiditě a mortalitě těžce popálených pacientů. Obávaným nemocničním patogenem se zejména v novém tisíciletí stává Pseudomonas aeruginosa, jejíž vzrůstající rezistence má dopad nejen medicínský, ale i ekonomický. Vzhledem k tomu, že se v dohledné době nechystá žádné nové antibiotikum s výrazným protipseudomonádovým účinkem, musíme se při volbě antibiotika vracet zpět k polymyxinům, které zůstávají často jedinými účinnými antibiotiky. Klíčová slova: popáleniny, infekční komplikace, kolistin

SUMMARY Infectious complications have dominant impact on morbidity and mortality of severely burned patients. Pseudomonas aeruginosa has become much feared hospital pathogen whose increasing resistance has had a negative medical and economical impact. As there is no prospect of a new antipseudomonas antibiotic we have to go back to polymyxins that often present the only effective treatment. Key words: burns, infectious complications, colistin

V současnosti umírají popálení pacienti na tři hlavní příčiny -popáleninový šok, respirační selhání a infekční komplikace. Sofistikovaná metodika tekutinové resuscitace postupně snižuje mortalitu na popáleninový šok, další rozvoj v adekvátní diagnostice a včasné léčbě zvyšuje prognózu pacientů s inhalačním traumatem. Proto mají dnes infekční komplikace dominantní podíl na morbiditě a mortalitě u těžce popálených pacientů.

Popálení pacienti patří mezi infekcí nejohroženější skupinu kritických pacientů. Je tomu tak proto, že dochází k poruše kontinua kožního krytu (nekrotická kůže představuje excelentní růstové médium pro mikrobiální patogeny), u větších rozsahů počítaných u dospělých pacientů nad 20 % tělesného povrchu se navíc přidává specifická forma imunosuprese. Pacienti s inhalačním traumatem jsou výrazně ohroženi infekcí dolních dýchacích cest (tracheobronchitida, bronchopneumonie).

K těmto rizikovým faktorům se dále počítají faktory totožné se vstupem na nízkoprahovou jednotku intenzivní péče, jako je kanylace centrální žíly, arteriální linky, mnohdy nutnost intubace, močový katétr apod.
Za posledních třicet let dochází k postupnému narůstání rezistence řady bakteriálních kmenů k antibiotikům. Tento trend akceleroval zejména v poslední dekádě. Také u pacientů s popáleninovým traumatem se jako původci infekčních komplikací začínají významně prosazovat rezistentní kmeny bakterií. Tyto bakterie pocházejí zejména z gramnegativního spektra. Mezi celosvětově nejrozšířenější a nejobávanější nemocniční kmeny patří Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter sp. Rezistence Pseudomonas aeruginosa k jednotlivým antibiotikům u popálených pacientů hospitalizovaných na naší klinice v letech 2007-2008 jsou znázorněny v grafu.

Na naší klinice se zejména strmý nárůst rezistentních kmenů Pseudomonas aeruginosa stal problémem nejen medicínským, ale i ekonomickým. Nejčastější lokalizace infekce u popálených pacientů jsou znázorněny v tabulce.

S postupným rozvojem infekčních komplikací způsobených rezistentními kmeny bakterií je volba antibiotik stále obtížnější. Částečně je tato skutečnost způsobena tím, že v poslední době nepřichází na trh dostatek nových antibiotik, která by byla pro rezistentní kmeny „neznámá“, a tedy účinná. Proto se musíme při volbě antibiotika stále častěji poohlédnout zpět – k polymyxinům. Polymyxiny reprezentují skupinu polypeptidových antibiotik, mezi něž patří pět chemicky odlišných preparátů označovaných jako polymyxin A-E(1). Tato skupina byla objevena v Japonsku v roce 1947. Do klinické praxe se v 50. letech 20. století z původně velmi nadějné skupiny dostaly pouze polymyxin B a polymyxin E (kolistin)(2). Jedná se o skupinu antibiotik s baktericidní aktivitou.

Kolistin způsobuje destabilizaci molekul lipopolysacharidu účinkem na magnezium a kalcium. Výsledkem je zvýšená permeabilita buněčné membrány a následná smrt buňky. Mezi nesporné výhody této skupiny antibiotik patří možnost jejich lokálního i systémového podání. Nicméně v následujících desetiletích se postupně hromadí práce deklarující vysokou nefrotoxicitu a neurotoxicitu. Proto dochází v 80. letech 20. století k redukci jejich indikací, které se prakticky omezily pouze na terapii rezistentních kmenů gramnegativních bakterií (Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa) u pacientů s cystickou fibrózou a lokální aplikace polymyxinu B v oftalmologii a otorinolaryngologii (3).

Graf 1: Rezistence Pseudomonas
aeruginosa k vybraným antibiotikům
na Klinice popálenin a rekonstrukční
chirurgie FN Brno v letech 2007–2008

V novém tisíciletí dochází k renesanci v používání kolistinu zejména kvůli vzrůstající rezistenci gramnegativních bakterií. Práce vznikající v moderní antibiotické éře poukazují na skutečnost, že původně zjištěná neurotoxicita a nefrotoxicita není tak vysoká, jak se předpokládalo (4). Platí ovšem, že základem úspěšné léčby kolistinem je důsledné monitorování vnitřního prostředí, a zejména hodnot azotemie. Na naší klinice se kolistin v posledních letech s úspěchem používá v terapii infekcí vyvolaných rezistentními kmeny Pseudomonas aeruginosa. U ostatních bakterií není rezistence zatím tak alarmující jako u této gramnegativní tyčky.

Závěrem lze konstatovat, že moderní léčba popálených pacientů je vždy multidisciplinární souhra, ve které je role mikrobiologa naprosto nezastupitelná. Pouze prevence, důsledná monitorace mikrobiologické situace, včasná a adekvátní léčba infekčních komplikací, to vše jsou dnes základní determinanty určující přežití těžce popálených pacientů.


O autorovi: MUDr. Břetislav Lipový1, Leona Plešková1, Lubomíra Čuperová1, MUDr. Markéta Hanslianová2 Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno1, oddělení klinické mikrobiologie FN Brno2 (B. Lipovy@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!