Komplexní domácí péče o pacienta po CMP

Cévní mozková příhoda (CMP) je akutní stav charakterizovaný poškozením mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. Je častou příčinou těžkého zdravotního postižení a je značným sociálním, medicínským a ekonomickým problémem. Jedná se o třetí nejčastější příčinu úmrtí a invalidizace.

SUMMARY

Cerebral vascular accident (CVA) is an acute condition characterized by brain damage as a consequence of impaired brain circulation. CVA often leads to serious disability and it poses great social, medical and economic problem. It is the third leading cause of death and disability.

V posledních letech je patrný vzestupný výskyt případů CMP, který je dán i řadou vnějších faktorů (prodlužování lidského věku, větší počet přežívajících po CMP, mírnější průběh díky prevenci apod.). V České republice je ročně postiženo až 40 000 osob, z toho přibližně 2/3 přežívají. Cévní mozkové příhody vznikají buď v důsledku ischemie (představují 80 % všech příhod), nebo následkem hemoragie do mozkové tkáně.Důležité je včasné zahájení rehabilitačního programu. Při jeho sestavování vycházíme z hodnocení posturálního tonusu, pohybových vzorců a funkčních dovedností.

V rehabilitačním plánu bychom měli zohlednit, zda posturální tonus zvyšovat či snižovat, které posturální vzorce je třeba inhibovat a které facilitovat a pro které funkční dovednosti by měl být pacient připraven. Dominantní úlohu při rehabilitaci mají fyzioterapeut a ergoterapeut. Dále se na péči podílejí sestry, pečovatelky, často je nutná účast logopeda, psychologa, popřípadě sociální pracovnice. Rozlišujeme několik vývojových stadií CMP a každé stadium vyžaduje jiné rehabilitační postupy. V rámci rehabilitace pacientů po CMP využíváme řadu metod (hlavní je léčebná tělesná výchova, z té např. Bobath koncept, Vojtova metoda atd., prostředky fyzikální terapie, manuální terapii, ergoterapii…).

KAZUISTIKA

Pacientka M. P. (*1926) byla 15. 5. 2002 hospitalizována v nemocnici v Žatci pro cévní mozkovou příhodu s levostrannou hemiparézou. Dne 4. 6. 2002 byla propuštěna do domácí péče. Při počátečním vyšetření je pacientka při vědomí, dobře spolupracuje, je orientovaná ve známém prostředí. Nemá poruchu fatických ani gnostických funkcí, je zhoršený zrak a sluch. Stav pacientky je komplikován operativně řešenou frakturou krčku pravého femuru (2001), další komplikací je dekubit v sakrální oblasti.

Pacientka má těžkou parézu levé horní končetiny (LHK), je možná pasivní hybnost v ramenním a loketním kloubu, je zachována asistovaná hybnost zápěstí a prstů, zvládne hrubý úchop, vázne jemná motorika, pravá horní končetina (PHK) bez postižení. Lehká paréza levé dolní končetiny (LDK), asistovaná hybnost zachována ve všech kloubech jak na levé, tak i pravé dolní končetině. Pacientka nezvládne otočení na bok, tudíž ani sed, stoj a chůzi.

Při komplexní domácí péči spolupracují kvalifikované sestry, pečovatelky a fyzioterapeut. Rehabilitace probíhá denně kromě sobot, nedělí a svátků. Pečovatelky zajišťují hygienu pacientky (3krát týdně sprchování ve vaně a 2krát týdně umývání na lůžku). Sestry pečují o dekubit, který se v tomto případě podařilo zcela zhojit. (obr.) K vyčištění dekubitu bylo použito hydrokoloidní krytí Granuflex, k dohojení Inadine. Fyzioterapeut usiluje o zlepšení hybnosti, síly všech končetin, zvýšení celkové kondice a výcvik sebeobsluhy a soběstačnosti.

Při práci s pacientem postiženým cévní mozkovou příhodou bychom měli dodržovat určité zásady: * k pacientovi bychom měli přistupovat z jeho postižené strany,* při instruování pacienta používáme krátké a jasné povely, které je vhodné spojit s manuálním kontaktem,* pohybové dovednosti nacvičujeme s pacientem postupně, např. neučíme pacienta ihned přesun z lehu do stoje, ale nacvičujeme postupně jednotlivé fáze, * poskytneme pacientovi dostatek času, aby mohl vyvinout aktivní spolupráci, * velmi důležitá je instruktáž rodinných příslušníků, kteří by měli dodržovat stejné zásady.

Všichni pracovníci domácí péče zajišťují polohování pacientky, kterým předcházíme ireverzibilním změnám a umožňujeme hojení dekubitu. Polohujeme po 2-3 hodinách, a to i v noci. Dbáme na to, aby poloha končetin vycházela z antispastických vzorců, tzn. dolní končetina nesmí být v zevní rotaci, horní končetina ve vnitřní rotaci a addukci. Klíčové klouby musejí být centrované a musíme zachovat funkční pozice akrálních částí končetin.

Do ruky nic nevkládáme, nohy necháváme volné (dříve používané bedničky nejsou vhodné – zvyšují spasticitu plantárních flexorů). Při polohování bráníme poškození hypotonického ramenního kloubu, a tím bráníme rozvoji „bolestivého ramene“, což je velmi častá komplikace. O polohování byla poučena i dcera pacientky. Vzhledem k věku a imobilitě je narušena mechanika plicní ventilace v důsledku ochabování břišního a trupového svalstva, proto je nutná každodenní dechová gymnastika. Zpočátku lokalizovaná, později dynamická jako prevence zápalu plic.

Důležitou roli zvláště v počáteční fázi, kdy bývá motorické postižení největší a pacient tráví většinu času na lůžku, hraje organizace předmětů a nábytku v okolí nemocného. Často se stává, že pacient otáčí hlavu a soustřeďuje svoji pozornost ke své zdravé straně a svoji postiženou stranu těla opomíjí. Také ostatní smysly (zrak, sluch…) bývají na hemiparetické straně zhoršené. Aby nedocházelo k senzorické deprivaci, je nutné, abychom pacientovi zajistili co největší přísun stimulů na postižené straně. V praxi to znamená, že lůžko pacienta nebude na straně postižené u zdi. Také dveře do místnosti, noční stolek a televize by měly být na postižené straně. Tímto bude pacient nucen otáčet hlavu a vnímat všechny stimuly ze své postižené strany.

V rámci rehabilitace klademe důraz na nácvik aktivní hybnosti. Pacientka cvičí pravou HK aktivně, levou cvičíme pasivně, mobilizujeme ramenní kloub a asistovaně cvičíme jemnou motoriku. Pravou i levou DK cvičíme asistovaně. Nacvičujeme otáčení na lůžku nejdříve na postiženou, poté na zdravou stranu. Dále nacvičujeme zvedání pánve při flektovaných dolních končetinách. Je to důležité jako příprava k sedání a vstávání, také tím mobilizujeme pánev, což je důležité pro pozdější nácvik chůze.

Poté, co toto pacientka zvládá, začínáme s nácvikem sedu. Přitom musíme dbát na to, abychom podepřeli záda, a trup s hlavou aby měla pacientka ve vzpřímené poloze. Jakmile zvládne sed, přidáváme prvky na výcvik rovnováhy. Následně můžeme začít s nácvikem stoje ze sedu a zpět.

23. 8. 2002: Pacientka se cítí lépe, má větší chuť cvičit. Do léčebné tělesné výchovy zahrnujeme více dynamických cviků a dále zpevňujeme svalový korzet. Pacientka se sama přetočí na bok, je schopna sedět bez opory, při posazování a stoji je nutná pomoc druhé osoby. Vydrží ve stoji s oporou, nácvik chůze se nedaří v důsledku fraktury krčku PDK a přetrvávající parézy LDK. Stále pokračujeme v dechové gymnastice, dolní končetiny cvičíme asistovaně, izometricky a aktivně vleže a vsedě. U LHK stále přetrvává asistovaná hybnost pouze v akru. Dekubit v sakrální oblasti je zhojený.

31. 1. 2008: Pacientka je dosud v naší péči, kterou nyní zajišťují pečovatelky – asistují při přesunu a koupání – a fyzioterapeut. Péče sester již není nutná. Pacientka je plně orientovaná, těší se na občasné návštěvy příbuzných a známých. Dobře zvládá úkony základní sebeobsluhy na lůžku – používá PHK, u levé se nepodařila obnovit aktivní hybnost. Sama se posadí na lůžku, s mírnou dopomocí zvládá stoj a chůzi po bytě o jedné francouzské holi.

Závěr

Při péči o pacienty v domácím prostředí, ale i v nemocničních zařízeních, je myslím nejdůležitější správně skloubit práci všech zdravotnických pracovníků, motivovat nemocného a probudit u něho zájem o život kolem něj. Jen tak je možné jeho fyzický i psychický stav dlouhodobě zlepšovat.


Jaroslav Vrbata, ARNIKA, komplexní domácí péče Žatec (jara.vrbata@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!