Komplexní péče o diabetika

Diabetes mellitus je vážné chronické onemocnění, které je způsobeno jak vrozenými, tak zevními faktory. Na zvýšení počtu diabetiků se podílejí prodloužení věku, obezita, sedavý způsob života a změna v dietních režimech.


SOUHRN: Normální proces hojení ran je u diabetiků zpomalen kombinací faktorů, které mohou vést k rozvoji infekce nebo gangrény a k dlouhodobé hospitalizaci nebo amputaci. Defekty na nohou diabetiků vyžadují integrovaný, multidisciplinární program léčby, který zahrnuje celkovou péči o pacienta a kombinuje účinnou léčbu o ránu s kompenzací diabetu.
Klíčová slova: diabetes mellitus, podiatrie, syndrom diabetické nohy, léčebná výživa


Diabetici jsou postiženi nejrůznějšími závažnými komplikacemi, jako jsou srdeční choroby, selhání ledvin a slepota. K nejzávažnějším patří syndrom diabetické nohy, 40–70 % amputací dolních končetin je způsobeno právě diabetem.

Podiatrie je obor, který se zabývá léčbou a edukací pacientů s postižením nohou. Mezi nejčastější diagnózy v podiatrické ambulanci patří syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy definuje WHO jako ulcerace, infekce nebo destrukce hlubokých tkání spojené s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin.

V týmu podiatrické ambulance by měl být diabetolog, eventuálně podiatr, cévní a plastický chirurg, angiolog, fyzioterapeut a protetik, rentgenolog, podiatrická a nutriční sestra.

Kazuistika

Muž, 62 let, diabetik 2. typu léčený intenzifikovaným inzulinovým režimem s Charcotovou osteoartropatií, diabetickou nefropatií ve stadiu renálního selhání a makulopatií.

Pacient byl pro defekt na plantě PDK léčen několik týdnů ve spádové chirurgii. Z důvodu nehojícího se vředu a zhoršení celkového zdravotního stavu pacient vyhledal na internetu kontakt na naše pracoviště.

21. 7. 2009 přišel pacient k ambulantnímu vyšetření. Byl schvácený, dušný, zpocený, bledý, měl otoky horních i dolních končetin, na plantě PDK defekt 2,5 x 1,5 cm do hloubky 3 cm bez zarudnutí (obr. 1).

Obr.1

OA: chronická renální insuficience, arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu na intenzifikovaném inzulinovém režimu (IIT), mitrální insuficience, ICHDK, makulopatie, operace neguje, úrazy neudává, bez alergií.
FA: Cerucal 1–1–1, Gasec 1–0–0, Furorese 125 mg 1/2–0–0, Zocor 20 mg 0–0–0–1, Acesial 5 mg 2–0–2, NovoRapid 18–17–18 j., Levemir 0–0–19. Biochemické vyšetření při přijetí: Na 138 mmol/l, K 3,6 mmol/l, Cl 101 mmol/l, urea 27,6 mmol/l, kreatinin 628 µmol/l, glykovaný hemoglobin 6,2 %, glykemie 15,4 mmol/l.

Vzhledem k celkovému stavu byl pacient přijat na lůžkové diabetologické oddělení FN HK. V úvodu hospitalizace došlo k významnému zhoršení chronické nefropatie při hypohydrataci a infikování planty PDK.

Byla nasazena ATB, parenterálně i per os hydratace. Hladina katabolitů neklesala a na doporučení nefrologa byla zahájena hemodialýza a pacient přeložen na JIP.

Dále byl přeočkován proti hepatitidě a zajištěna centrální žilní linka pomocí trojcestné kanyly. Pacient byl dialyzován 3krát týdně.

Lokální ošetření defektu: vloženy longety s Hyiodine, krytí Aquacel Ag. Převazy se prováděly po 48 hodinách.

Kultivace z rány: polymikrobiální směs (E. coli, alfa-hemolytické streptokoky, St. epidermis). ATB podle citlivosti – vankomycin.

Změna inzulinoterapie – Actrapid 10–6–8 j., Lantus 0–0–0–25 j.

Byla provedena angiografie a PTA, které prokázaly mnohočetné stenózy a. tibialis, proto bylo nutno provést rekanalizaci celé a. tibialis pomocí série vazodilatačních infuzí.

Vzhledem k úpravě diurézy (2–2,5 l/den) i laboratorních hodnot (kreatinin 250 µmol/l, clearance kreatininu 0,34) bylo možné ukončit dialyzační léčbu. Kvůli poškození ledvin však byla nutná intervence nutriční terapeutky, která sestavila individuální jídelníček. Cílem dietní léčby je uvést nemocného do optimálního výživového stavu. Byla indikována diabetická dieta s hodnotami 300 g sacharidů, 55 g bílkovin, 100 g tuků, 11 000 kJ.

Zásady léčebné diety u tohoto pacienta:

* přiměřený energetický příjem – energetický přísun je hrazen především sacharidy a tuky, na den/kg počítáme 150 kJ,
* redukujeme přísun sacharidů – vzhledem k poruše sacharidového metabolismu je hradíme potravinami, které mají vyšší obsah škrobu a vlákniny,
* snižujeme příjem bílkovin vzhledem k chronické renální insuficienci a hradíme je ze 70 % bílkovinou živočišného původu (maso, ryby, mléčné výrobky) a bílkovinami brambor,
* sledujeme příjem tuků a cholesterolu – snižujeme příjem živočišných tuků (máslo, sádlo, uzeniny), používáme jednoduché rostlinné oleje,
* sledujeme příjem sodíku – vzhledem k hypertenzi upravujeme podle akutního stavu (otoky),
* zvyšujeme příjem vápníku – hradíme především medikamentózně,
* sledujeme příjem draslíku, fosforu a tekutin, množství vždy určí lékař, nápoje podáváme hořké, zařazujeme čaje (např. šípkové).

Příklad jídelního lístku:

* snídaně – 30 g tvrdého sýra, 20 g margarínu, 80 g nízkobílkovinného chleba, 150 ml bílé kávy,
* přesnídávka – 40 g nízkobílkovinného chleba, 10 g margarínu, 150 g pomeranče,
* oběd – 150 ml polévky z vaječné jíšky, 100 g rybího filé pečeného na zelenině, 250 g brambor, 50 g hlávkového salátu,
* svačina – 80 g nízkobílkovinného chleba, 20 g margarínu,
* večeře – 50 g hovězího masa, 70 g rýže, 100 g jablečného diakompotu,
* 2. večeře – 40 g nízkobílkovinného chleba, 10 g margarínu, 150 g jablka.

V uvedeném jídelním lístku je obsaženo 300 g sacharidů, 56 g bílkovin, 110 g tuků, 10 600 kJ. Všechny potraviny je nutno vážit zasyrova, nikoli až po uvaření.

4. 9. 2009 byl pacient propuštěn do domácího ošetření s doporučením nenašlapovat na PDK, chodit o berlích, dodržovat režimová a dietní opatření. Pravidelné kontroly na podiatrii, nefrologii, diabetologii a v oční ambulanci (obr. 2).

Obr.2

Biochemické výsledky při propuštění: Na 142 mmol/l, K 4,6 mmol/l, Cl 103 mmol/l, urea 18,5 mmol/l, kreatinin 249 µmol/l, glykovaný hemoglobin 5,8 %, glykemie 6,4–10,2 mmol/l.

18. 9. 2009: Kontrola v podiatrické poradně, stabilizovaný stav, pacient objednán na protetické oddělení ke zhotovení individuální obuvi. Doporučeno stále nenašlapovat na PDK a dodržovat režimová opatření.

V únoru 2010 provedeno kontrolní vyšetření na podiatrii, defekt zhojen (obr. 3), pacient plně zatěžuje končetinu, renální funkce v normě, glykemie v rozmezí 5,8–11,2 mmol/l.

Obr.3

Na další kontroly se pacient nedostavil ani se neomluvil. Teprve v únoru 2011 kontaktoval podiatrickou ambulanci lékař ze spádového dialyzačního pracoviště se žádostí o vyšetření pacienta s otokem DK (obr. 4). Končetina byla oteklá a zarudlá v oblasti distální části bérce. Glykemie 14,4 mmol/l, CRP 68. Pacienta jsme odeslali do chirurgické ambulance s diagnózou flegmona PDK. Hospitalizaci odmítl, podepsal reverz a odjel s rodinou domů.

Obr.4

Po několika dnech nás kontaktovala manželka, že je pacient hospitalizován na chirurgickém pracovišti ve spádové nemocnici.

Závěr

V souvislosti s tímto konkrétním případem mě napadá několik otázek. Na začátku péče o tohoto pacienta jsem se ptala, jak je možné, že „propadl“ různými zdravotnickými zařízeními, až si sám našel naše pracoviště na internetu. A na závěr se ptám, jak pacienty edukovat? Jak často? Jakou formou? Ptám se proto, že tento pacient byl několikrát edukován při hospitalizaci. Při ambulantních kontrolách byl opakovaně upozorněn na závažnost svého zdravotního stavu, a přesto na kontroly nedocházel.


O autorovi: Lea Voráčková, Podiatrická ambulance, Diabetologické centrum, FN Hradec Králové (vorant@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Komplexní péče o diabetika
Ohodnoťte tento článek!
3.7 (73.33%) 3 hlas/ů