Komplexní péče o dítě s nízkou porodní hmotností

Dítě s nízkou porodní hmotností vyžaduje komplexní ošetřovatelskou, rehabilitační a výchovnou péči včetně dalších individuálních opatření. Kromě nezbytných vyšetření (neurologické, oční, ortopedické, metabolické, kardiologické aj.) je důležitější pečlivé sledování dítěte, neboť i malé odchylky mohou upozorňovat na vážné, život ohrožující komplikace.

Psychomotorický vývoj dítěte s nízkou porodní hmotností je specifický a kojenci vyrůstající ve zvláštních dětských zařízeních zasluhují individuální péči pro možnou kombinaci poruch ve vývoji, následků absence rodiny a zdravotních obtíží plynoucích z nezralosti organizmu.

Nezralé dítě

Za nezralé je považováno dítě narozené před 37. týdnem těhotenství, případně dítě, jehož porodní hmotnost nedosahuje 2500 gramů. Nezralé dítě se od zralého a donošeného jedince liší nejen stupněm tělesného vývoje, ale také sníženou a omezenou činností veškerých orgánů. Vitalita nezralých dětí je podstatně menší než u donošených. Jsou spavé, k jídlu se sami nehlásí, sací a polykací reflex je slabý nebo chybí úplně. Tyto děti mají špatnou termoregulaci. Neschopnost udržet tělesnou teplotu v normálních hranicích způsobuje nezralost CNS, poměrně velký povrch těla, chabé svalstvo a nevyvinuté potní žlázy. Vzhledem k nezralosti CNS jsou tyto děti nejohroženější během porodu, v těsně následujícím období i v celém kojeneckém a batolecím věku. Nezralost CNS spojená s nezralostí respiračních orgánů bývá příčinou poruch dýchání. Projevují se povrchním nepravidelným dechem, případně apnoickými pauzami. Absence kašlacího reflexu způsobuje aspiraci, ta může být příčinou vzniku aspirační pneumonie, v horším případě náhlého úmrtí dítěte. Odpovědí na nezralost plicní tkáně je u těchto dětí vznik bronchopulmonální dysplazie, která jako chronické kardiopulmonální onemocnění vede k poruše výměny plynů, abnormálním plicním funkcím, pulmonální a systémové hypertenzi a hypertrofii srdce. Organizmus klade na práci srdce vysoké nároky. Stěny kapilár jsou křehké, prostupnější, snadno praskají, zejména při podchlazení, infekci či nedostatku kyslíku. Nezralé děti jsou anemické. Anémie dosahuje zpravidla nejvyššího stupně ve 3. měsíci života. Je způsobena nedostatečnými zásobami železa a nedostatečnou činností kostní dřeně, která neodpovídá rychlému růstu během 1. měsíce života. Nezralost trávicího ústrojí vede ke zvýšenému sklonu k ublinkávání a zvracení. Peristaltika bývá nepravidelná. Často se objevují průjmy a zvýšená střevní plynatost. Zažívací trakt je velmi citlivý na různé infekce. Nezralé dítě je ohroženo vznikem rachitidy vzhledem k nedostatku vitaminu D, vápníku a fosforu. Poměrně prudký růst vyžaduje vysoký přívod těchto látek. Vzhledem k nezralosti sítnice a jejích cév dochází často ke vzniku retinopatie nezralých. Její příčinou může být prodloužená aplikace kyslíku, oxidu uhličitého, počet dní umělé plicní ventilace, sepse, hypoxie a apnoe vyžadující resuscitaci, srdeční vada nebo pneumotorax.

Kazuistika

Příkladem dítěte s extrémně nízkou porodní hmotností je Anička. Narodila se z třetího rizikového těhotenství zdravé matce, otec není uveden, dle tvrzení matky je zdráv. Otec matky prodělal šestkrát IM, matka matky je zdráva. Anička je umístěna v našem zařízení pro nezájem biologické matky (uvedla, že podepíše po zákonem dané lhůtě 6 týdnů souhlas s osvojením). S ohledem na zdravotní stav a prognózu Aničky bylo požádáno oddělení sociálně-právní ochrany dítěte na OÚ o podání návrhu k soudu na nařízení ústavní výchovy. Soud ji nařídil 4. listopadu 2002, právní moci nabyla 18. prosince 2002. Matka s nařízením souhlasila, do zařízení za Aničkou nedochází a ani se o ni žádným způsobem nezajímá. Zájem neprojevuje nikdo z široké rodiny.

Poporodní vývoj

Matka byla sledována od 2. měsíce těhotenství pro hrozící abort. Anička se narodila předčasně ve 24. týdnu těhotenství po odtoku plodové vody, porod byl spontánní záhlavím. Porodní váha 550 g, délka neměřena, Apgar score 7, 7, 7.

Po vybavení byla Anička vitální, se spontánní dechovou aktivitou. Ve 3. minutě života intubována, aplikován surfaktant, přeložena na JIP, kde byla zahájena řízená ventilace, léčba koloidy, Dopaminem pro hypotenzi. Od 2. dne perorální výživa a antibiotika i. v. Pro hyperbilirubinémii byla léčena 1 den fototerapií. Pro vzniklou oboustrannou bronchopneumonii při negativních zánětlivých markerech nasazen Amikacin, Vankomycin, Flucanzol.

Během 2. týdne života hyperglykémie korigovaná inzulínem.

11. den – progrese respirační insuficience – nasazen Dexamethazon, ale pro nedostatečný efekt a zhoršení tolerance sacharidů vysazen.

16. – 17. den – Ibuprofen pro perzistující dučej s dobrým efektem.

30. den – rozvoj pneumotoraxu na pravé straně, vyžadující čtyřdenní drenáž. Pro trvající závislost na ventilátoru bez tendence ke zlepšení byly 33. den nasazeny kortikoidy.

38. den – extubace, převedena na nazální CPAP, ten po 4 dnech vysazen, ukončena i inhalační léčba. Dále dýchala spontánně s potřebou malého množství kyslíku do kuvézy. Původně vysoká bilance odpadů kalcia byla díky dlouhodobému podávání Furosemidu zkorigována na přijatelnou mez, avšak na UZ ledvin již obraz nefrokalcinózy.

Ve 3. měsíci života došlo k výraznému rozvoji oboustranné retinopatie. Po provedení kryoretinopexe byla po opakovaných vyšetřeních diagnostikována těžká porucha zraku, zatím bez bližšího určení. Z uvedeného vyplývá, že v novorozeneckém a kojeneckém věku vyvstala řada patologií plynoucích z předčasného porodu: syndrom respirační tísně s následným rozvojem intersticiální fibrózy plic, patologický nález na mozku v podobě cyst oboustranně, subependimálně, mikrocefalie s degenerativními rysy v obličeji, nefrokalcinóza, hyperbilirubinémie, retinopatie nezralých. Anička byla do našeho zařízení přijata ve 4 měsících. Její psychomotorický vývoj zpožděný v důsledku postižení odpovídal 2. měsíci. Věnujeme jí proto zvýšenou péči se zaměřením na stimulaci zbytků zraku a její další povšechný rozvoj. Podstatným krokem pro její další vývoj, edukaci a rehabilitaci je využití metod aktivního učení dle Lilli Nielsen, kdy se dítěti snažíme poskytnout dostatek příležitostí k aktivnímu samostatnému prozkoumávání okolí a věcí, a tím osvojení dovedností vedoucích k rozvoji osobnosti.

Výchovu zrakově postiženého dítěte rozdělujeme do několika skupin:

* rozvoj zrakového vnímání, tj. vnímání plochy, barev, orientace v prostoru atd. Pomůcky: světlo (cílené osvětlení prostoru, krátkozraké dítě vnímá čtvercový pokoj jako kruhový, proto zvýrazníme rohy osvícením), černobílé terče, hračky výrazných barev, Little room (nácvik vnímání prostoru); * rozvoj sluchu, tj. uvědomění si určitého zvuku, jeho výběr z mnoha jiných. Pomůcky: Little room (eliminuje rušivé zvuky okolí a dává dítěti možnost soustředit se na zvuky, které vydává samo), rezonanční deska, audiovizuální panel, ozvučné hračky; * rozvoj hmatu, tj. výcvik drobného svalstva ruky „čtením“ reliéfních obrázků, modelováním, osaháváním různých materiálů a tvarů; * rozvoj chuti a čichu; * nácvik orientace a samostatného pohybu pod vedením fyzioterapeuta, zpočátku Vojtovou metodou, později stimulace do vyšších poloh a k aktivitě; * nácvik sebeobsluhy.

Individuální péče

Po přijetí byla Anička byla často nespokojená, plačtivá, nebroukala, neopětovala úsměv, nesledovala hračku v pohybu. Pouze se na okamžik soustředila na skloněnou tvář, ale ani to nebylo přesvědčivé. V poloze na bříšku krátce a nízko zvedala hlavičku nad podložku. Všechny její reakce a schopnosti odpovídaly předčasnému narození a zrakové vadě.

Od 5. měsíce byla zavedena individuální péče. Má svoji „tetu“ (sestru), kterou preferuje a pozná. Ta ji chodí koupat, krmit, ukládá ji ke spánku. Vše provádí formou rituálu, metodou, která v umělých podmínkách kolektivní péče napodobuje přirozené mateřské zacházení. Součástí této metody je např. rituální koupání.

Rituální koupání – Poté, co si sestra připraví vše potřebné, zvedne dítě jemně z postýlky a položí je na přebalovací pult. Svlékne je, pomalu a něžně položí do vaničky s připravenou vodou. Naklání se nad ním a škádlivě je polévá, povídá si s ním, popisuje, kterou část těla právě myjí. Dítě je ve vodě, dokud je mu to příjemné. Po koupeli je sestra pomalu a svědomitě osuší a oblékne. Veškerou činnost provádí beze spěchu. Anička byla zprvu při koupání plačtivá, brzy si ale zvykla a koupání se pro ni stalo příjemným začátkem dne.

Hra a učení se též staly důležitou součástí dne. Nezbytná byla úprava prostředí (včetně vhodných hraček na postýlce – černobílý terč, lampička, výrazné hračky). Anička potřebovala čas, aby se naučila orientovat v prostoru. Nejprve to byla její postýlka a pokoj, později herna. Na změnu prostředí reagovala negativně a plačtivě. Také tmavá místnost a šero v ní vyvolávaly úzkost. Od počátku se obtížně soustředila, byla snadno unavitelná a také poměrně náladově nestabilní. Z klidu a pohody ji dokázal vyrušit jakýkoliv nepatrný podnět, nelibost dávala najevo pronikavým křikem. Někdy bylo obtížné ji utišit. Občas ji pokus o navázání kontaktu doslova rušil a obtěžoval, spolupracovala jen tehdy, byla-li dobře naladěna. U Aničky se v prvních týdnech zkoušel walkman s uklidňující hudbou, který se používá u dětí zvýšeně neklidných.

Sociálně probouzet se Anička začala v 7 měsících. Zvyšoval se její zájem o hračky, později o hru. Nejprve to byla hračka zavěšená na postýlce a hrazdička v herně, potom další hračky. Zprvu s nimi mávala, směřovala jimi do úst, tloukla jimi o sebe. Poté je překládala z ruky do ruky, sledovala hračku v pohybu. Ve 14 měsících sledovala hračku do stran i za hlavičku na vzdálenost 1 metru. V 16 měsících jistě uchopila i nevýraznou hračku z podložky. Zajímala se o detaily, bourala komín, kutálela míč atd. Při prohlížení obrázků se soustředila jen krátce. Učení výzev bylo obtížné, Anička je zprvu brala jako laškování. První zvládla v 11 měsících (berany-duc). I řeč se rozvíjela velmi pomalu. Problém byl také s krmením. Zpočátku jídlo odmítala, pila loudavě a naněkolikrát. Po pár týdnech se vše urovnalo. Po dopití ji sestra zvedla, opřela si ji o rameno a nechala v klidu odříhnout. Kromě pití z láhve se učila jíst zeleninovou polévku lžičkou. Zprvu jí to dělalo potíže, ale naučila se to. S přibývajícím věkem se rozšiřuje Aniččin jídelníček. Učí se ukusovat chleba, přibyl též příkrm, ovoce, kaše. Do 18. měsíce byla krmena v náručí. Jakmile se naučila sedět, byla krmena u stolu. Učila se pít z hrnečku.

Hrubá motorika: 8. měsíc – přetočila se na bok, 9. měsíc – přetočila se na bříško, cestovala po postýlce, 10. měsíc – aktivně se přetáčela do různých poloh, krátce se udržela v žabí poloze, 14. měsíc – začala se plazit, 16. měsíc – začala klasicky lézt, přelézala překážky, vzpřímeně si klekla, 18. měsíc – postavila se v postýlce i v herně u nábytku, chodila za obě ruce, 20. měsíc – sama si sedla.

Individuální plán byl dále doplněn rehabilitací, cvičením metodou dle Bogdanovič, při dobrém zdravotním stavu také pobytem v bazénu. Po sociální stránce do budoucna, pokud to zdravotní stav umožní, budeme usilovat o umístění Aničky do náhradní rodiny, vzhledem k anamnéze a prognóze do pěstounské péče.

Ohodnoťte tento článek!