Komplikace parenterální a enterální výživy

Parenterální a enterální výživa se staly nedílnou součástí léčebného postupu u nemocných v závažných stavech. Oba tyto typy nutriční podpory přinášejí také svá rizika. Před zahájením parenterální nebo enterální výživy je proto nutné pečlivě zvážit přínos a rizika jednotlivých přístupů.


SOUHRN: Výživa nemocného vyžaduje týmovou spolupráci. Všechny pracovníky musí spojovat přesvědčení, že hladovění, byť krátkodobé, může mít zejména v závažných stavech osudové následky pro celkový stav nemocného, a proto je velmi důležité předcházet vzniku komplikací parenterální a enterální výživy.
Klíčová slova: parenterální a enterální výživa, komplikace, prevence


 

Závažnou komplikací celkové výživy, pojící se jak s parenterální, tak enterální výživou, je dehydratace. Dehydratací rozumíme úbytek vody z organismu či dlouhodobější snížení příjmu větší části vody. Představuje narušení homeostázy (vnitřní rovnováhy organismu) v důsledku nedostatku tekutin. Ten nastává nevyvážeností příjmu a výdeje vody, např. nedostatečným příjmem při stenóze jícnu, tumoru žaludku, tumoru dutiny ústní, tumoru hrtanu, trvalé nauzey, nebo přílišným výdejem tekutin, např. silné průjmy, silné pocení, febrilie, zvracení.

Mezi ohrožené pacienty patří nemocní s diagnózou akutní pankreatitida, kdy dochází k hromadění tekutin v patologických místech, tzv. třetím prostoru. Mezi rizikové pacienty řadíme skupinu gerontologických pacientů, kdy při nahrazování tekutin je nutno brát ohled na vedlejší diagnózy a na možnost vzniku kardiopulmonálního selhání.

Dehydratace je životu nebezpečná. Ztráta menšího množství tělesných tekutin má za následek vznik žízně, podrážděnosti, nucení ke zvracení a slabosti. Při větších ztrátách tělesných tekutin vznikají závratě, bolesti hlavy, neschopnost chůze, pocit brnění v končetinách, zakalení zraku, bolestivé močení, oteklý jazyk, hluchota.

Nejběžnější příznaky dehydratace:

* tmavá hustá moč s velmi silným zápachem,
* malé množství moči,
* nejasné a zapadlé oči,
* suchá ústa a rty,
* hypotenze, tachykardie,
* snížený turgor kůže, suchá kůže,
* únava, citová nestabilita,
* zpožděná náplň kapilár krví v lůžkách nehtů,
* žízeň, studené nohy v teplé místnosti,
* hluboká čára ke středu jazyka směrem dolů.

Při těžkém stavu dehydratace dochází k zástavě močení, nedostatečné funkci ledvin a stav pak může končit smrtí. Prevencí je vyvážená bilance tekutin, tj. dostatečný přísun tekutin zajišťující správnou funkci ledvin a také dostatečný výdej tekutin.

Po dobu hospitalizace je důležitá kontrola vnitřního prostředí = Na, K, urea, kreatinin, osmolalita, KO, Astrup.

Komplikace parenterální výživy

Komplikace parenterální výživy můžeme obecně rozdělit na komplikace spojené s punkcí periferní žíly, s punkcí centrální žíly, s dlouhodobým uložením katétru v centrální žíle, komplikace septické, metabolické, komplikace a reakce při léčbě krevními deriváty. Před zahájením parenterální výživy je třeba rozhodnout, zda bude výživa podávána cestou periferní, nebo centrální žíly.

Indikace, které vedou k odstranění centrálního žilního katétru, jsou bolesti ve vztahu k zavedenému katétru, známky zánětu v oblasti zavedení katétru, nejasná horečka, neprůchodný katétr, jednostranný otok končetiny, katétrová embolie (projevem je bolest na hrudníku, dušnost, neklid pacienta), zlomená zevní část katétru, srdeční tamponáda (srdce přestává pracovat jako pumpa, a tím dochází k selhávání kardiovaskulárního systému).

Komplikace spojené s punkcí periferní žíly: Jsou velmi vzácné. Na punkci periferní žíly výjimečně používáme žíly DK (např. při traumatech a popáleninách HK, kdy není jiné východisko), jinak zajišťujeme žílu na HK. Důležitá je volba vhodného průměru kanyly vzhledem k průměru žíly. Provádíme časté kontroly místa vpichu a tak předcházíme vzniku flebitidy, která je nejzávažnější a nejčastější komplikací periferního podávání výživy. Dalšími komplikacemi jsou alergie na dezinfekční přípravek, dále vznik hematomu a poranění nervu v kubitě. Při aplikaci hyperosmolárních roztoků, roztoků s nevhodným pH a při aplikaci některých léků často dochází k vzniku trombózy, tromboflebitidy, eventuálně embolie.

Komplikace spojené s punkcí centrální žíly: Tyto komplikace jsou mnohem závažnější než komplikace vzniklé punkcí periferní žíly. Patří sem:

* alergie na dezinfekční prostředek,
* alergie na lokální anestetikum,
* neúspěšná punkce – častější jsou při kanylaci v. subclavia než v. jugularis,
* punkce velké arterie – kdy vzniká hematom, vzduchová embolie, emfyzém mediastina, podkožní emfyzém, poranění nervu,
* postižení hrudníku – pneumothorax, fluidothorax, hemothorax, hemomediastinum, venobronchiální píštěl.

Nejzávažnější jsou komplikace, které ohrožují život pacienta, tj. vzduchová embolie, katétrová embolie, pneumothorax.

Komplikace spojené s dlouhodobým uložením katétru v centrální žíle: Mezi tyto komplikace patří trombóza špičky katétru, trombóza velké žíly, tromboflebitida velké žíly, katétrová sepse, septické embolizace, vcestování cizího tělesa do pravé síně (zavaděč), vzduchová embolie, zavlečení infekčního agens při nedodržení sterility. Nejzávažnější komplikací je poranění myokardu, kdy dochází k perforaci myokardu s následnou tamponádou srdce (nejčastěji způsobené neopatrným zacházením se zavaděčem). a v neposlední řadě poruchy srdečního rytmu.

Septické komplikace: Tyto komplikace parenterální výživy patří mezi nejobávanější. V jednoduchosti je můžeme rozdělit na:

* komplikace vznikající při použití nesterilních pomůcek,
* komplikace vznikající při nedodržení aseptických postupů při výkonu a při manipulaci s infuzními roztoky,
* kožní komplikace.

Metabolické komplikace: Představují zcela zvláštní riziko spjaté s působením jednotlivých živin, jejich koncentrací a rychlostí jejich podání:

* hyperosmolární syndrom – vzniká z nadbytku Na a z nadbytku glukózy,
* hypoglykemie – dochází k ní často až po skončení infuze, vzniká nadbytkem inzulinu v infuzním roztoku,
* metabolická acidóza – vzniká při dlouhodobém podávání nevyvážených roztoků, např. roztoků NaCl, při překročení dávky aminokyselin,
* hyperlipemie – vzniká při podání tukových emulzí,
* syndrom z předávkování vitaminy.

Komplikace a reakce parenterální výživy při léčbě krevními deriváty: Nejobávanější je hemolytická reakce vznikající při podání inkompatibilní krve. Po vykapání přibližně 50 ml krve se objeví bolesti na hrudi, v bedrech, dušnost, neklid, teplota, třesavka, zvracení, hypotenze až šokový stav. Alergická reakce je méně častá, ale zato ohrožuje život. Projevem je svědění, objeví se kopřivka, otok víček, třesavka. Pyretická reakce patří mezi nejčastější. Projevem je třesavka, subfebrilie až febrilie. Transfuze se zastaví a ihned se podávají antipyretika, sleduje se celkový stav pacienta.

Nesmíme zapomenout ani na riziko přenosu chorob, tj. virové hepatitidy, syfilis, HIV a syndromu získaného imunodeficitu AIDS.

Komplikace enterální výživy

Technické komplikace: Vznikají špatným zavedením sondy nebo dlouhodobým uložením sondy v GIT, ucpáním sondy stravou (prevence spočívá ve vhodné úpravě stravy do sondy).

Metabolické komplikace: Nejčastější je hyperglykemie a glykosurie. Důležitá je vhodná preventivní korekce přípravků. Další metabolické komplikace jsou dehydratace, hypernatremie, hyperkalcemie, edémy, srdeční selhávání.

Komplikace GIT: pocit plnosti, zvracení, průjmy, křeče v břiše, ileus, aspirace až aspirační pneumonie.

Bakteriální kontaminace potravy: Pokud je strava kontaminována, mohou se objevit průjmy či sepse organismu, proto je velmi důležitá bezprostřední aplikace přípravku ihned po jejich definitivní přípravě, čímž se minimalizuje riziko kontaminace.


O autorovi: Ingrid Reimitzová JIP, dětské oddělení, Nemocnice Kyjov (inka.reimitzova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!