Kontinuální mimotělní náhrady funkce ledvin v intenzivní péči

Kontinuální očišťovací metody (CRRT) patří v současné době k široce používaným léčebným postupům u kriticky nemocných pacientů. Jedním z předpokladů úspěšně prováděné CRRT je antikoagulace, jejímž cílem je zabránit vysrážení krve v mimotělním oběhu. Klíčová slova: CRRT, kriticky nemocný, intenzivní péče, antikoagulace

SUMMARY Concurrent Continuous Renal replacement Therapy (CRRT) is a procedure used widely in treating critically ill patients. One of the requirements for CRRT to be successful is anticoagulation which aims to prevent blood clotting in extracorporeal circulation. Key words: CRRT, critical patient, intensive care, anticoagulation

U kriticky nemocných hospitalizovaných pacientů na jednotkách intenzivní péče se akutní renální selhání vyskytuje u 7 až 23 % nemocných. Nejčastěji se akutní renální dysfunkce objevuje u kriticky nemocných při sepsi v rámci rozvoje multiorgánové dysfunkce.

Kontinuální náhrada funkce ledvin (CRRT, z angl. Continuous Renal Replacement Therapy) slouží k mimotělní eliminaci škodlivých látek a přebytečné vody z těla pacienta. Pacienti vyžadující tuto formu orgánové podpory jsou často ohroženi krvácivými komplikacemi na základě koagulační poruchy. CRRT bez antikoagulace je vhodnou alternativou u trombocytopenických pacientů a je umožněna zejména kvalitním cévním přístupem s dostatečnou rychlostí mimotělního krevního průtoku.
Tato metoda je indikována u akutního selhání ledvin v kritickém stavu (renální, nonrenální), uremie (oligurie až anurie), celkové sepse, ARDS (Acute respiratory distress syndrome), MODS (Multiple organ dysfunction syndrome), hepatorenálního syndromu, kardiálního selhávání, metabolického rozvratu.

Možnosti CRRT

* Kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVV H, z angl. Continuous Veno-Venous Hemofiltration): Ultrafiltrace (UF) je metoda filtrace koloidních roztoků, kde dochází k separaci plazmatické vody (představuje asi 90–93 % objemu krevní plazmy) přes polopropustnou membránu. Ultrafiltrát je nahrazován substitučním roztokem, jehož množství volíme tak, aby bylo dosaženo potřebné vodní bilance. Krevní průtok je po celou dobu určován transmembránovým tlakem, který vytváří rotační pumpa přístroje.

* Pomalá kontinuální hemofiltrace (SCUF, z angl. Slow Continuous Ultrafiltration): Jedná se o pomalé odstranění tekutin, kdy UF není nahrazována substitučním roztokem. Pro odstranění solutů (solut – hovor. rozpuštěná látka, z lat. solutus – rozpuštěný) je málo účinná, proto ji volíme, když potřebujeme eliminovat přebytečnou vodu.

* Kontinuální veno-venózní hemodialýza (CVV HD, z angl. Continuous Veno-Venous Hemofiltration): U této metody neaplikujeme substituční roztoky, ty jsou nahrazeny dialyzačním roztokem, který proudí proti krevnímu proudu.

* Kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (CV HDF, z angl. Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration): Je kombinací jak substitučního, tak dialyzačního roztoku. Jsou eliminovány nízko- i středně molekulární soluty.

Arteriální část

Součásti přístroje k CRRT

* Katétr (biluminální či triluminální) – preferovaným cévním přístupem je a. jugularis, event. a. femoralis, resp. v. jugularis interna či v. femoralis. Pro CRRT se nejčastěji používají katétry s vnějším průměrem 9–14 Ch. (1 Ch. – Charriére = 1/3 mm, v USA se používá označení French – 1 Fr.) Venózním setem se navrací očištěná krev zpět do těla.
* Krevní pumpa – umožňuje regulaci rychlosti průtoku krve, který lékař určuje individuálně, na základě úrovně hemodynamické stability pacienta (u hemodynamicky nestabilních pacientů je vždy rychlost nižší).
* Kapilára – zde probíhá vlastní očišťování. Rozdělujeme podle účinnosti na nízko- či vysokorozpustné. Tento úsek se skládá ze dvou částí – dialyzační (zde se vytváří dialyzát či ultrafiltrát) a krevní (zde proudí krev). Oba tyto prostory jsou odděleny semipermeabilními membránami.
* Substituční roztoky – substituce je prováděna 3 možnými způsoby. Prediluční substituce, tzn. že roztok prochází skrze kapiláru, kde se část látek ze substitučního roztoku odfiltruje. Tento způsob se volí u pacientů, kteří mají tzv. nízkoobjemové CVVH (výměna je menší než 30 litrů/24 hodin). Postdiluční substituce je vedena za kapiláru do venózního setu, roztok je k pacientovi přiváděn v původní koncentraci. Je účinnější, ale hrozí větší riziko iontové dysbalance. Pre-postdiluční substituce je kombinací obou metod. Volí se u pacientů, kteří mají vysokoobjemové CRRT (výměna větší než 50 litrů/24 hodin).
* Odpadní vaky – zde je odváděn filtrát z kapiláry.
* Heparinová pumpa – pro kontinuální antikoagulaci nízkomolekulárním heparinem. U krvácivých stavů a poruch koagulace je možné provádět CRRT bez koagulace.
* Ohřívač – z důvodu extrakorporálního oběhu může docházet vlivem poklesu tělesné teploty (o 2–5 °C) k hypotermii. Ohřívač umožňuje předcházet této komplikaci tím, že zahřívá substituční roztoky proudící do těla pacienta. V případě febrilních stavů lze teplotu snížit.

Provádění CRRT

Komplikace a nevýhody CRRT

Pomineme-li možné technické komplikace spojené se špatnou funkcí přístroje a otázku vysokých finančních nákladů CRRT, je zde i řada komplikací, které bychom mohli obecně řadit do kategorie klinických komplikací. Mimo ty, které souvisejí se zajištěním cévního přístupu (neurologické komplikace, krvácení, zalomení katétru apod.), jsou to zejména:
* krvácivé stavy – vlivem dlouhodobé antikoagulace,
* dehydratace a oběhové přetížení – vlivem špatné bilance tekutin (přílišné ztráty či zavodnění organismu),
* elektrolytová dysbalance, ztráta substrátu (elektrolyty, glukóza, aminokyseliny),
* hypotermie – viz výše, * infekce, septické stavy – je třeba přísně dodržovat pravidla sterility.

Kazuistika

Pacient F. K. (*1950) při řízení motorového vozidla naboural do svodidel. Ihned byla poskytnuta laická první pomoc včetně KPR. Klient byl po celou dobu ve stavu bezvědomí. Po příjezdu RZP proběhla odborná KPCR s následným převozem na anesteziologicko-resuscitační oddělení.
Diagnóza: AIM, fraktura bérce, mnohočetné fraktury žeber, hemothorax.
Léčba: Zajištění pacienta s kontinuálním monitoringem vitálních funkcí, včetně hodinové diurézy. Provedena PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika). Nasazeny vazopresory k regulaci hypotenze a zachování dostatečné hemoperfuze v životně důležitých orgánech a současně diuretika k podpoře diurézy. Zaveden drén ke kontinuálnímu odsávání hemothoraxu. Vzhledem k přetrvávající oligurii (asi 30 ml/h) a vysoké hladině myoglobinu byl pacient indikován k využití CRRT. Vzhledem k imobilitě pacienta mohl být zvolen cévní přístup z v. femoralis a byla zahájena vysokoobjemová CVVH. Rozsáhlý hemothorax byl v tomto případě kontraindikací k aplikaci antikoagulancií.
Již během prvního dne využití metody CRRT došlo k výraznému poklesu myoglobinu a stav pacienta se signifikantně zlepšil. V CVVH se pokračovalo i následující dva dny.

Závěr

U pacientů napojených na CRRT je nezbytná další léčebná podpora. Především stabilizace hemodynamiky, stálá kontrola homeostázy, měření fyziologických funkcí a nutriční podpora, kdy preferujeme výživu enterální.
Náš klient byl postupně odpojen od řízené ventilace. Poté byl přeložen na traumatologické oddělení k doléčení mnohočetných fraktur a hemothoraxu. V dnešní době je pacient v domácím ošetření v uspokojivém zdravotním stavu. Závěrem bychom rády zdůraznily, že v případě zahájení CRRT, které mohou mít pro pacienta život zachraňující význam, platí heslo: „ Lépe dříve nežli později.“


O autorovi: Vendula Gřesíková, Simona Žárska Transplantační JIP, Fakultní nemocnice Ostrava (Vendulka.gresikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!