Kontrolované podávání kyslíku v resuscitaci novorozence na porodním sále

Kyslík je v neonatologii nejčastěji používaný lék. To znamená, že jako při podávání jakéhokoli léku má podávání kyslíku svoje indikace a zároveň je nutné přesné dávkování i monitorování již na porodním sále, aby nedošlo k poškození novorozence. Klíčová slova: oxygenoterapie, hyperoxemie, neonatologie, saturace hemoglobinu kyslíkem, resuscitace

SUMMARY Oxygen is the most commonly used medicament in neonatology. This means that administration has its indications, and it is also necessary to calculate the doses accurately and monitor the child at the delivery room to prevent injuries. Key words: oxygen therapy, hyperoxemia, neonatology, saturation, resuscitation

Cílem oxygenoterapie je udržet nebo obnovit zásobení tkání kyslíkem a zároveň nevyvolat hyperoxemii. Při hyperoxemii může dojít k závažnému poškození zejména CNS a plic, u nezralých novorozenců také k poškození sítnice oka.

Léčba kyslíkem na porodním sále má svá specifika, ale také mnohá úskalí. Proto si při podávání kyslíku musíme uvědomit několik důležitých bodů:
1. je nutné ponechat novorozenci čas na adaptaci na extrauterinní prostředí,
2. podávání kyslíku musí být indikované, dávkování za všech okolností přesné,
3. nutnost monitorování saturace hemoglobinu kyslíkem u novorozenců s abnormální adaptací a u nedonošených novorozenců.

Adaptace novorozence

Zásobení novorozence kyslíkem v prenatálním období je závislé na funkci placenty a pupečníku. Saturace hemoglobinu kyslíkem u plodu v děloze nepřesáhne 50 %. Po porodu, po prvním nadechnutí dojde k rozepnutí plicní tkáně, zvýšení koncentrace kyslíku v krvi, dochází k uzavření fetálních zkratů. Z toho vyplývá, že normální, fyziologická přestavba potřebuje čas. Tabulka znázorňuje postnatální adaptaci z hlediska saturace hemoglobinu kyslíkem. U donošeného, fyziologického novorozence dosahuje saturace kyslíkem nad 90 % až po 5. minutě po narození. V souvislosti s touto skutečností bychom si měli uvědomit, že novorozenec po porodu nemusí být ihned růžový.

Kontrolované podávání kyslíku
v resuscitaci novorozence
na porodním sále

Podávání kyslíku v resuscitaci novorozence

Jak již bylo zmíněno, podávání kyslíku je v neonatologii jedním z nejčastěji používaných druhů léčby. Na porodním sále při zahájení resuscitace donošeného novorozence zásadně nepoužíváme 100% kyslík, resuscitaci zahajujeme vždy pouze vzduchem. Studie z posledních let ukazují, že použití 100% kyslíku prodlužuje dobu nutné resuscitace, protože oddaluje nástup spontánní ventilace, zvyšuje oxidativní stres, zvyšuje možnost mozkového poškození a zánětlivou odpověď, může zvýšit neonatální úmrtnost a riziko orgánového poškození (plíce, srdce, ledviny). Studie dokazují, že pokud byl podáván 100% kyslík, byly ještě po 4 týdnech prokázány orgánové změny (myokard, ledviny).

Při resuscitaci novorozence většina pracovišť používá samorozpínací vak. Ten je napojen na zdroj kyslíku, ale kyslík přidáváme pouze v indikovaných případech. Při průtoku 8 l/min. dosáhneme u vaku s rezervoárem 80% koncentrace a více, u vaku bez rezervoáru přibližně 40% koncentrace kyslíku.
Je zřejmé, že takovéto podávání kyslíku není zcela optimální. Proto bychom se měli zamyslet, jak jinak lze podávat kyslík, abychom při podávání kyslíku mohli jeho koncentraci co možná nejpřesněji regulovat. V současnosti máme dvě možnosti:

1. Dvojitý průtokoměr s olůvky: Jde vlastně o dva skleněné válce se stupnicí a olůvkem uvnitř, připojené ke zdroji kyslíku a vzduchu. Nastavením průtoku plynů regulujeme koncentraci kyslíku podle potřeby. Směs plynů je dále vedena do samorozpínacího vaku, kterým resuscitujeme, případně do některého resuscitačního přístroje (např. často užívaný NEO PUFF). Pro akutní situace je tento typ směšovače méně vhodný.

2. Mixér medicinálních plynů s automatickým směšováním plynů (obr.): Tento směšovač je také připojen na zdroj kyslíku a vzduchu, dále pak k vaku nebo resuscitačnímu přístroji NEO PUFF. Obsluha tohoto mixéru je daleko rychlejší a jednodušší. Při doporučeném průtoku 5 až 15 l/min. můžeme díky vyznačené stupnici velice přesně a hlavně rychle nastavit požadovanou koncentraci kyslíku. Používání tohoto typu směšovače je na mnoha neonatologických pracovištích v zahraničí běžné a mělo by tomu tak být i u nás.

Tabulka: Průběh postnatální adaptace z hlediska saturace
hemoglobinu kyslíkem u fyziologického novorozence

Monitoring

Pro indikované podání kyslíku musíme znát alespoň hodnoty saturace. Na porodním sále hodnotíme zásobení kyslíku v organismu pomocí pulzních oxymetrů. Nutné je používat spolehlivé přístroje využívající pokročilé technologie, bez nutnosti kalibrace. Čidlo pulzního oxymetru dáváme na porodním sále vždy na PHK (tzv. preduktálně) z důvodu fyziologicky horšího okysličení LHK a dolní poloviny těla v průběhu časné adaptace novorozence. To souvisí s neuzavřenými fetálními zkraty v časném poporodním období. Pokud bychom měřili O2 saturaci na LHK či na DK, mohlo by dojít ke zkresleným hodnotám a tím např. k neodůvodněnému podávání kyslíku. Z hlediska rychlosti získání přesných hodnot saturace je nutné nejprve připevnit čidlo a teprve potom připojit k již zapnutému, tudíž i automaticky zkalibrovanému pulznímu oxymetru.

Praxe na našem oddělení

Podle těchto zásad jsme vybavili lůžka k ošetřování novorozenců na porodních i operačních sálech v našem perinatologickém centru. Všechna lůžka jsou vybavena resuscitačním přístrojem NEO PUFF, který používáme místo samorozpínacího vaku. Jeho předností je umožnění dýchání lépe kontrolovaným tlakem a do jisté míry i objemem. Při snadné manuální obsluze se tak snižuje riziko barotraumatu, zvláště u nedonošených novorozenců. NEO PUFF je připojen ke zdroji kyslíku a vzduchu přes mixér medicinálních plynů.

Do systému nelze vřadit před NEO PUFF zvlhčovač! Resuscitaci zahajujeme vždy vzduchem, kyslík používáme indikovaně (podle SpO2, v krajním případě podle klinického stavu). Pro přesnou kontrolu oxygenoterapie používáme při porodu nedonošeného novorozence nebo při resuscitaci donošeného novorozence pulzní oxymetr. Na našem oddělení používáme výhradně technologii Masimo. Podle dostupných studií tato technologie bez problémů eliminuje artefakty a i při zhoršené perfuzi dosahuje nejdříve spolehlivých hodnot. Díky používání mixéru plynů můžeme říct, že aplikace kyslíku na porodním sále našeho oddělení je kontrolovaná, jednoduchá a rychlá, což plně odpovídá současným trendům v neonatologii u nás i ve světě.


O autorovi: Ivana Zikešová, prim. MUDr. Milan Hanzl, Ph. D. Neonatologické oddělení RPC, Nemocnice České Budějovice a. s. (zikesovaivana@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!