Kraniocerebrální poranění u dětí

Počet poranění lebky a mozku roste úměrně s dětským věkem. Vznikají při porodech, později při dopravních nehodách, pádech z výšek, úderech do hlavy a po střelných poraněních, ale bývají to i následky týrání (shaken baby).

Poranění hlavy má svá specifika. Začíná samozřejmě poraněním skalpu, přičemž jde o izolované poranění měkkých struktur. Vzhledem k bohaté vaskularizaci bývá zdrojem silného krvácení a dobře se hojí. Rozsáhlé lacerace jsou však nebezpečné vzhledem k možné infekci.

Fraktury

Impresivní zlomeniny, způsobené často nárazem na hranu nebo úderem malým předmětem, mohou být uzavřené, nebo otevřené. Indikací k elevaci zavřené vpáčené lebeční kosti jsou kraniální deformity většího rozsahu s vpáčením o více než tloušťku kosti, roztržení tvrdé pleny mozkové, komprese mozku a lokální expanze mozku (mass efekt). Otevřené tříštivé vpáčené zlomeniny lebeční s roztrženými měkkými pokrývkami lebečními vyžadují definitivní odborné ošetření, zvláště při traumaticky porušené tvrdé pleně mozkové. Zlomeniny probíhající přes cévní kanálky bývají varovným znamením vzniku epidurálního krvácení a je nutné pečlivě sledovat klinický stav a CT vyšetření. Pokud pod fisurou dojde k poškození přiléhající tvrdé pleny, může dojít u malých dětí do tří let k tzv. rostoucí lebeční zlomenině (leptomeningeální cysta). Znamená to, že defektem vyhřezne arachnoidea, vznikne likvorem vyplněná leptomeningeální cysta a po několika týdnech dochází k významné dilataci fisury. Rostoucí fraktura bývá vzácná, vyžaduje chirurgické řešení.

Zlomeniny lebečních kostí u novorozenců vznikají při komplikovaném klešťovém porodu s vpáčením kostí parietálních nebo i frontálních. Chirurgická intervence se zvažuje při impresi >5 mm.* různé typy lineárních zlomenin (fisur),* rozšířené (diastatické) zlomeniny ve formě rozšířených švů lebečních nebo širokých zlomenin,* zlomeniny baze lební – v některých případech jsou obtížně prokazatelné radiograficky, často bývají diagnostikovány na základě klinických příznaků, eventuálně při nálezu pneumocefalu. K operaci jsou indikovány v případě přetrvávající likvorey nazálně nebo do mastoideálních sklípků a při recidivující meningitidě. U dětí do tří let je riziko likvorey při úrazech lebky velmi nízké pro nevytvořené penumatizované kostní sinusy a pružnou chrupavčitou spodinu lebeční.

Další poranění

Epidurální (extradurálni) hematomy – patří k nejnaléhavějším komplikacím úrazů hlavy. Nejčastěji jsou arteriálního původu, spojené s úrazem a frakturou v temporální krajině, více se objevují u dospívajících než u malých dětí. V klinickém obrazu je u 10 % případů pozorován u vyvíjejícího se epidurálního hematomu volný (lucidní) interval, zrádný ale může být úraz, který bezprostředně nezpůsobil bezvědomí. Epidurální hematomy se diagnostikují pomocí CT mozku již v časném stadiu. U dětí často vznikají epidurální hematomy v zadní jámě lebeční i několik dní po úrazu, po natržení velkých žilních splavů v okcipitální krajině. Zpočátku se projevují jen bolestmi hlavy, zvracením a závratěmi. Řešením je včasné chirurgické odstranění, některé menší epidurální hematomy prokázané 24 hodin od poranění se mohou u dětí s normálním neurologickým nálezem a plným vědomím řešit konzervativně.

Subdurální hematomy – v kojeneckém věku se vyskytují častěji, mohou souviset s týráním dětí. Podle klinických příznaků se dělí na akutní (vznik do tří dnů, zvýšený nitrolebeční tlak), subakutní (vznik do tří týdnů) a chronický (nad tři týdny). Obecnými příznaky akutní a chronické nitrolebeční hypertenze u kojenců jsou zvracení, nechutenství, neprospívání, změna chování a křiku, „bezdůvodný“ pláč, dráždivost, neklid, spavost, porucha vědomí, rychlý růst hlavy, trvale vyklenutá nebo napjatá velká fontanela (VF), oběhové a dechové potíže, ložiskové neurologické příznaky, křeče a parézy. Jako pomocná vyšetření se provádí ultrasonografie přes VF, rtg lebky a vyšetření očního pozadí. CT mozku je nejdůležitější neinvazivní metoda.

U syndromu týraného dítěte mají poranění mozku jiný charakter než při běžném úrazovém mechanismu: často nalézáme subdurální hematom bez traumatických změn na lebce, eventuálně na měkkých pokrývkách lebky. Vzniká třepáním dítětem, při němž slabé krční svaly dovolují značné exkurze hlavy, pohyb mozku vede k přerušení přemosťujících žil střihovými mechanismy a vzniku hematomu. Jsou možné nálezy zlomenin a poranění mozku i přímými údery, často bývají mnohočetná traumata v různém stupni hojení i na jiných částech těla. Léčba u kojenců se může kombinovat. Může být medikamentózní ke snížení nitrolebečního tlaku společně s perkutánními punkcemi subdurálního prostoru přes zachovanou VF, eventuálně s dočasnou zevní drenáží. U starších dětí se zaniklou VF se provádí návrt nebo kraniotomie.

Kontuze mozku – projeví se delší poruchou vědomí a neurologickým deficitem, který trvá déle než 24 hodin. CT zobrazuje okrsky prokrvácení do mozkového parenchymu s různým stupněm expanzivního chování, je často příčinou subarachnoidálního krvácení.

Penetrující poranění – střelná poranění, u dětí bodná penetrující poranění různými hrotnatými předměty, často přes očnici a střední etmoidální sklípky. Všechny typy penetrujících poranění vyžadují chirurgickou revizi.

Otřes mozku – mozková komoce patří u dětí k nejběžnějším úrazům. Projevuje se přechodnou dysfunkcí ihned po úrazu, postupně ustupující. V nejlehčích případech je přítomna pouze zmatenost, amnézie (nemusí být), krátkodobá porucha vědomí. Je provázena vegetativními projevy, včetně bradykardie a hypotenze, zvracení. CT neprokazuje ložiskové změny. Léčba spočívá v klidovém režimu a observaci.

Specifické projevy poranění hlavy u dětí

* mozková hyperemie (fl ash edema) bývá patrná i po relativně malém poranění hlavy,* rostoucí zlomenina (leptomeningeální cysta),* přechodná slepota (některé děti ji uvádějí po poranění hlavy, trvá několik minut až hodin s vymizením bez trvalých následků, bývá při poranění v okcipitální krajině),* hydrocefalus bývá patrný ve 30 až 80 % v důsledku těžkého poranění hlavy dětí,* bezprostřední posttraumatické epileptické záchvaty jsou u dětí poměrně časté a mohou navozovat zdání neurologického zhoršení. Zásady přednemocniční péče o pacienty v bezvědomí s kraniocerebrálním poraněním vyžadují na místě nehody získat dobrou anamnézu a zhodnotit přibližně typ traumatu a momentální klinický nález pomocí GCS. Dále zajistit včasnou stabilizaci vitálních funkcí, volné dýchací cesty a orotracheální intubaci provést bezprostředně u každého pacienta s GCS 20 mmHg, a pokud trvá déle než 5 minut, indikuje se léčba. Pro měření nitrolebečního tlaku se invazivně zavádí intracerebrální nebo intraventrikulární čidlo ke kontinuálnímu měření. Je třeba zabránit zvyšování nitrolebečního tlaku, aby se perfuzní mozkový tlak udržel na hodnotách 40-70 mmHg.

Prognóza

Výsledek závisí na kombinaci počátečního GCS, místě a rozsahu poškození mozku, výšce nitrolebečního tlaku a tzv. dětského premorbidního potenciálu. Až 90 % dětí mladších 15 let, které přežijí trauma lebky a mozku, se „uzdraví“ alespoň do stavu mírného mozkového postižení, se schopností nezávislého života během tří let rekonvalescence. Neurologický a kognitivní deficit přetrvává u 20 % s GCS 5-7 a u 50 % s GCS 3-4. Bezvědomí trvající u dětí do 24 hodin zanechváá pouze vzácně trvalé neurologické následky.

LITERATURA
Smrčka, M. a kol.: Poranění mozku. Praha, Grada 2001. Habalová, J.: Možnosti a limity v terapii kraniocerebrálních poranění. Lékařské listy (přílohaZdraví.Euro.cz), 2/2003. Jakubec, J.: Poranění hlavy u dětí – zvláštnosti proti dospělému věku, zásady ošetřování, úskalí, komplikace. Hradec Králové, Sborník abstrakt, 1999. Pařízek, J.: Punkce subdurálního prostoru velkou fontanelou u kojenců. Československý pediatr, 3/1982. Berkow, R.: Kompendium klinické medicíny. 1.české vydání, Praha, X-Egem, 1996.

SOUHRN

V České republice představují poranění hlavy a páteře více než 27 % všech úrazů dětí. Všeobecně dělíme poranění mozku na primární a sekundární. Primární představují bezprostřední a nevratné poškození mozkové hmoty, sekundární se postupně přetvářejí do různých patomorfologických stavů – hypoxie a hypotenze jsou přitom určující příčinou. Podstatné je poskytnutí kvalitní přednemocniční péče, dokumentace klinického stavu pomocí GCS (Glasgow Coma Scale).

SUMMARY

Head and spine injuries comprise for more than 27% of all children injuries. Brain injuries are usually divided into primary and secondary. The primary injuries cause immediate and irreversible impairment of the brain tissue. The secondary ones gradually turn into various pathological conditions due to hypoxia and hypotension. Good prehospital care and documentation of the clinical state using GCS (Glasgow Coma Scale) is necessary.


O autorovi: Petra Janásová, dětská chirurgie JIP, FTN, Praha (janasova.petra@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!