Křečové stavy v podmínkách přednemocniční péče

Křeče jsou mimovolné kontrakce hladkých nebo příčně pruhovaných svalů či svalových skupin. Podle rozsahu je dělíme na lokalizované – omezené na určité svalové skupiny, neohrožující dýchání – a generalizované, které zatěžují centrální nervový systém, ohrožují pacienta aspirací nebo dušením až zástavou dechu.

Podle průběhu rozlišujeme křeče tonické (delší trvání, svalové napětí je zvýšené nepřerušovaně) a klonické (přerušované krátkým svalovým uvolněním). Podle délky trvání se může jednat o krátký jednotlivý záchvat, typické je zpomalení psychického tempa po odeznění a zmatenost.

Dalším typem je křečový stav, při němž dochází k opakování křečí bez úplného odeznění, častá je porucha vědomí. Podle věku pacientů se křeče vyskytují u dospělých nebo dětí, u obou skupin jde prakticky o stejné typy, ze stejných vyvolávajících příčin. Specifickými pro dětský věk jsou febrilní křeče, u novorozenců nastávají tyto stavy v důsledku porodního poranění mozku, nebo u určitých vrozených vývojových vad. Za nepravé křeče jsou označovány flexe a extenze s průvodní vegetativní symptomatologií -pocením, vzestupem krevního tlaku, hyperventilací.

Příčiny, diagnostika, léčba

Charakteristika křečí, jejich průběh, okolnosti vzniku a přidružené nemoci jsou důležitým vodítkem pro zahájení cílené léčby již přímo u pacienta. Obecně platí: zajištění venózního přístupu fl exilou, zajištění průchodnosti dýchacích cest, prevence poranění při záchvatu, prevence pokousání – nejlépe použitím ústního vzduchovodu.

Důležité jsou anamnestické údaje, klinické známky: pokousání jazyka, stopy po úrazu nebo operační jizvy (zejména na hlavě), zápach dechu, dechová frekvence, případné vpichy, celkový vzhled pacienta, nápomocny mohou být i stopy v okolním prostředí – lékovky, stříkačky, či zprávy o předchozím ošetření. Nezbytné je monitorování vitálních funkcí, TK, EKG, saturace O2, tělesné teploty. Lékař posuzuje neurologický nález, stav a reakci zornic, z odběrů lze v rámci přednemocniční péče (PNP) na místě stanovit glykemii, individuálně orientační test na drogy z moče (triple test), specifi cky při podezření na neuroinfekci – meningitidu – se provádí odběr krve k přesné laboratorní diagnostice.

Léčebně se obecně aplikují intravenózně benzodiazepiny (diazepam, dormicum), u dětí nebo při problémovém zajištění žíly je vhodná rektální aplikace (diazepam desitin rectal tube). U závažných stavů s ohrožením dýchání a nutností intubace jsou vhodné barbituráty. Doplňující léčbou je aplikace kyslíku obličejovou maskou nebo brýlemi, kapání infuze je praktické z důvodu rychlého proplachu žilní linky po aplikaci léků nebo opakovaných dávkách.

Specifické léčebné postupy

Specifické léčebné postupy křečových stavů podle vyvolávající příčiny: Epilepsie: petit mal (malý záchvat), grand mal (generalizovaný), status epilepticus (dlouhotrvající, nad 30 minut) nebo kumulace záchvatů. Léčba benzodiazepiny, barbituráty, intubace, individuálně antiedematózní léčba mannitolem.

Úrazy mozku, nádory: lze rozeznat pouze podle anamnézy, eventuálně zevního poranění, nutné cílené vyšetření v nemocnici, léčba obecná, specifi cky podle stavu pacienta.

Metabolické příčiny: hypoglykemie (korekce 40% glukózou i. v), poruchy metabolismu iontů a vody, tzv. otrava vodou, nedostatek vápníku, hořčíku, sodíku, např. při popáleninách, pankreatitidě, nebo při graviditě, lze určit pouze laboratorním vyšetřením.

Hypoxie: orientačně lze soudit podle nízké hodnoty SpO2, léčba obecná, O2 a podle příčiny.

Hyperventilační tetanie a hysterie: především sedativy, zpětné vdechování ze sáčku.

Intoxikace alkoholem a delirantní stav: podle anamnézy, zápachu dechu, často nutná intubace pro riziko aspirace, ale i kumulace léčebně aplikovaných sedativ a požitého alkoholu.

Akutní otrava: zejména tricyklická antidepresiva, lithium, drogy – kokain, amfetamin, pervitin, „extáze“, insekticidy (organofosfáty), herbicidy (Paraquat). Léčebný postup obecně jako u otrav – výplach žaludku, černé uhlí, často nutná řízená ventilace, přesné stanovení látky a hladiny podle laboratorního vyšetření, nutné zajistit na místě podezřelé zbytky léků a lékovky či jiný materiál, u otravy oxidem uhelnatým nezbytně 100% kyslík, otravy kyanidy, např. hořením ropy, převážně smrtící. Specifi cky se podávají antidota – „protijedy“ – v rámci PNP však jejich použití nemá místo (nejistá detekci jedu).

Eklampsie: křečový stav u těhotných, po 20. týdnu, často spojen s otoky, vysokým TK a ztrátou bílkovin močí, ohrožuje pacientky krvácením do mozku nebo z jater, odumřením plodu. Léčbou je především O2, vyšší dávky magnesia při sledování jeho hladin v krvi v nemocnici, antihypertenziva, např. Ebrantil, nitráty (Isoket, Nitro Mack), dále diazepam a Epanutin při křečích, podle stavu nutná i intubace, rychlý transport na specializované pracoviště, často nezbytné i ukončení gravidity.

Infekce: tetanus, vzteklina – detekce pouze podle typického rozvoje, anamnézy, přítomnosti rány -v rámci PNP nutná intubace se svalovou relaxací, antikonvulziva, vhodný transport na vakuové matraci pro nebezpečí zlomenin obratlů při intenzivní křeči. Diagnostika je na místě značně obtížná. Může být zvýšená tělesná teplota.

Meningitidy, typická klinika: horečka, ztuhlost šíje, bolesti hlavy, zvracení, fotofobie, často i petechie (tečkovité krvácení na sliznicích a kůži), nezbytné dodržení přísných hygienických opatření, na místě odběr krevního vzorku, poté co nejdříve aplikace antibiotik – jsou součástí povinné výbavy sanit RLP. U dětí se aplikuje i Dexona s protiedémovým účinkem.

Febrilní křeče: typické u dětí do 5 let, ve vyšším věku se spíše jedná o epilepsii nebo jinou příčinu. Léčbou je diazepam injekční nebo rektální, paralen, účinný rychle v čípku, chlazení a zavodnění infuzí. Dítě je transportováno v doprovodu rodiče na dětské oddělení k dalšímu vyšetření. Nezbytnou součástí péče je opakované měření tělesné teploty.

Sdělení do praxe

V podmínkách záchranné služby je diagnostika ochuzená o pomocná vyšetření, zobrazovací, laboratorní, či konziliární a je prakticky výsledkem erudice posádky. Správné zhodnocení situace přispívá k volbě léčebné taktiky a správnému směrování pacienta na příslušné nemocniční pracoviště. Často je navíc omezena komunikace s pacientem pro nespolupráci, nebo poruchy vědomí a odběr údajů k upřesnění okolností vzniku potíží bývá složitý. Proto je na místě nutné využít nejenom teoretických poznatků, ale i rutinních zvyků – rychlé zhodnocení pacienta i okolí pohledem, případně zajištění materiálů, které by mohly se stavem souviset, eventuálně zaznamenání údajů od dostupných osob.

Nezbytné je zajištění pacienta na místě, ošetření případných poranění, monitorování. Je nutné vždy počítat s možným opakováním záchvatů během transportu, nebo zhoršením stavu. Samozřejmostí je zajištění pacientova komfortu a bezpečí při převozu. Časné zahájení správné léčby mnohdy omezí výskyt pozdních komplikací. Pacient je v nemocnici často směrován na urgentní příjem nebo ARO, podle stavu i na JIP, ve specifických případech je sekundárně přeložen po zajištění, vyšetření a ošetření na jiná oddělení. Děti do 18 let spadají do péče pediatrů.

LITERATURA
Drábková, J.: Akutní stavy v první linii. Praha, Grada Publishing, 1997, p. 170-172. Drobný, Z.: Epileptický stav, referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. 2/2000, p. 79-91. Ertlová, F., Mucha, J. a kol.: Přednemocniční neodkladná péče. Brno, Vydavatelství IDPVZ, 2000, p. 252-255. Ševčík, P. et al.: Intenzivní medicína. Praha, Galén, 2000, p. 277-280, 285-286.

SOUHRN

V článku definuji křečové stavy u dospělých a dětí, jejich příčiny a nejtypičtější příznaky vedoucí ke správné diagnostice, zahájení přednemocniční péče a léčby.

SUMMARY

The author defines seizures in adults and children, their causes and the most typical signs that lead to accurate diagnosis, pre-hospital care and treatment.


O autorovi: Ján Kelo, Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje, Ostrava-Zábřeh (jlak@email.cz)

Ohodnoťte tento článek!