Laserová fotoselektivní vaporizace – minimálně invazivní operace pro benigní hyperplazii prostaty

Fotoselektivní laserová vaporizace prostaty je účinnou operační léčbou benigní hyperplazie prostaty s nižším výskytem komplikací, zejména pak peroperačního a pooperačního krvácení. Díky tomu je méně rizikovou alternativou zejména u pacientů, kteří …

… jsou krvácením zvýšeně ohroženi. Další výhodou této metody je zkrácení doby katetrizace močového měchýře a doby hospitalizace. K nevýhodám metody patří zvýšený výskyt dysurických obtíží v pooperačním období.

SUMMARY Photoselective laser evaporation of prostate is an efficient surgical treatment of benign prostate hyperplasia with lower occurrence of complications, especially perioperative and postoperative bleeding. This means that it is less risky alternative for patients who are at higher risk for bleeding. Another advantage of the method is shorter time of catheterization of the bladder and hospitalization. A disadvantage may be higher occurrence of dysuria after operation.

Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je nezhoubné onemocnění vyskytující se u 50 % mužů starších 50 let (1). Podle epidemiologických studií stoupá počet léčených mužů pro BHP s jejich věkem (4).

U mužů s BHP a závažnými komorbiditami vyžadujícími operační léčbu je použití standardních operačních metod léčby BHP, jako je transuretrální resekce prostaty (TURP) či otevřená transvezikální prostatektomie (PE), doprovázeno zvýšeným rizikem komplikací i s možným úmrtím pacienta. Mezi alternativní operační metody léčby benigní hyperplazie prostaty s nižším výskytem komplikací patří laserové metody, zejména pak fotoselektivní laserová vaporizace prostaty (PVP – Photoselective Vaporization of the Prostate).

PVP je metoda využívající laserový paprsek k vaporizaci tkáně prostaty. K výhodám PVP patří snížené riziko peroperačního a pooperačního krvácení, TUR syndromu a možnost provedení u pacientů s vyšším rizikem kardiopulmonálních komplikací během výkonu. Další výhodou této metody je zkrácení doby katetrizace močového měchýře, doby hospitalizace a možnost provedení této metody v prostředí fyziologického roztoku, čímž je eliminováno riziko tzv. TUR syndromu, který se vyskytuje při TURP v 1 až 2 % případů.

Mezi stavy, kde je aplikace standardních operačních metod spojena se zvýšeným výskytem komplikací, patří nutnost trvalého užívání perorální antikoagulační či antiagregační terapie (warfarin, kyselina acetylsalicylová, clopidogrel atd.), přidružené choroby kardiovaskulárního aparátu a závažná plicní onemocnění (8). K nevýhodám metody patří zvýšený výskyt dysurických obtíží v pooperačním období.

Fotoselektivní laserová vaporizace prostaty – popis metody

PVP je metoda využívající laserový paprsek k vaporizaci tkáně prostaty. Laserový paprsek je generován neodymium: ytrium aluminium garnát laserem (Nd:YAG) a průchodem přes kalium-titanyl fosfátový (KTP) či litium triborátový (LBO) krystal dochází ke změně vlnové délky z 1064 nm na 532 nm. Paprsek o této vlnové délce je absorbován hemoglobinem a prakticky není absorbován vodou. Tyto vlastnosti vedou k tomu, že jeho užití vede k vaporizaci prostatické tkáně s výborným koagulačním efektem, který způsobuje vynikající hemostázu a minimalizuje riziko peroperačního a perioperačního krvácení.

Generátor laserového paprsku GreenLight HPS

Před provedením operace je nutné pečlivé urologické vyšetření pacienta. V prvé řadě je nutné vyloučit přítomnost zhoubného nádoru prostaty, dále je nutné pomocí vyšetření potvrdit, že obtíže pacienta jsou způsobeny benigní hyperplazií prostaty a operační zákrok povede ke zmírnění či odstranění obtíží pacienta s močením.

Součástí urologického vyšetření je vyšetření prostaty pohmatem, vyšetření hladiny prostatického specifického antigenu (PSA) v krvi, vyšetření moče k vyloučení infekce. Dále se provádí vyšetření močového proudu, tzv. uroflowmetrie, a ultrazvukové vyšetření prostaty a močového měchýře, které upřesní velikost prostaty a případnou nedokonalost vyprazdňování močového měchýře.

PVP je minimálně invazivní zákrok prováděný z přístupu přes močovou trubici. Laserová energie je vedena speciálním vláknem (side-firing) – pomocí zrcátka uvnitř vlákna na jeho konci je nasměrována do prostatické tkáně. Vlákno je do těla pacienta zavedeno pomocí cystoskopu přes močovou trubici.
Oproti starším přístrojům, které dokázaly vytvořit laserový paprsek s výkonem maximálně 60 až 80 W, moderní generátory laserové energie, např. GreenLight HPS, generují laserový paprsek s výkonem až 120 W, což výrazně zrychluje provedení výkonu a zkracuje délku operace.

Zákrok je možné provést jak v celkové anestezii, tak ve svodné anestezii. Pomocí laserové energie je tkáň prostaty odpařena prakticky bez krvácení. Proto má po výkonu pacient zavedenou močovou cévku obvykle jen 1 den. Doba pobytu v nemocnici je tak velmi krátká. Běžnou činnost je možné provádět většinou po dvou dnech od výkonu, větší fyzickou námahu je lépe asi o 2 týdny odložit.

Celková doba rekonvalescence je obvykle 2 týdny. Největší výhodou zákroku pomocí laseru oproti ostatním operačním metodám je minimální nebo vůbec žádné krvácení během zákroku a po něm. To umožňuje výkon provést i u rizikových pacientů, kteří by krvácením při běžných operačních metodách byli velmi ohroženi.

Přístroj s laserovým vláknem během operačního zákroku

Fotoselektivní laserová vaporizace prostaty u pacientů užívajících antikoagulační léčbu

Mezi pacienty nejvíce ohrožené krvácením při standardních operacích prostaty patří ti s antikoagulační terapií. Provedení TURP u těchto pacientů je spojeno s vysokým výskytem komplikací. Masivní krvácení, které vyžaduje podání krevních transfuzí, se vyskytuje u 30 % těchto pacientů.
V případě vysazení perorální antikoagulační terapie (PAT) a převedení pacientů na terapii nízkomolekulárním heparinem (LMWH) je riziko perioperačního krvácení s nutností podání krevní transfuze 20% (2).

Užití PVP u pacientů léčených perorální antikoagulační či antiagregační léčbou je popsáno v několika studiích. Reich a spol. (5) popsali užití KTP laserové PVP u 66 pacientů, z toho 16 užívalo perorální antikoagulační terapii a 10 antiagregační terapii.

Tuto terapii pacienti užívali kontinuálně bez vysazení i během výkonu.
U žádného pacienta nebylo nutné podávat krevní transfuzi, odstranění močového katétru bylo možné v průměru 1,8 dne po výkonu. Po operaci došlo k signifikantnímu zlepšení subjektivních obtíž i močového proudu.

Sandhu a spol. (7) léčili 24 pacientů s PAT pomocí KTP laserové PVP. Čtrnáct pacientů užívalo clopidogrel, 2 pacienti kyselinu acetylsalicylovou a 8 pacientů užívalo deriváty kumarinu. Tito pacienti vysadili léčbu 2 dny před operačním zákrokem a znovu začali jeden den po operaci. Průměrný věk pacientů byl 75 let a průměrná velikost prostaty byla 82 ml. Autoři nezaznamenali žádný případ protrahované hematurie či hematurie vyžadující podání krevní transfuze. Po operaci došlo k signifikantnímu zlepšení subjektivních obtíží i močového proudu.

Ruszat a spol. (6) provedli srovnání výsledků KTP laserové PVP u 116 pacientů léčených antikoagulační či antiagregační léčbou (36 warfarin, 71 kyselina acetylsalicylová, 8 clopidogrel) a 92 kontrolních pacientů bez antikoagulační či antiagregační léčby. Ani v jedné skupině pacientů nezaznamenali krvácení vyžadující podání krevní transfuze.

Peroperační krvácení bylo srovnatelné v obou skupinách, kvůli mírné pooperační hematurii bylo u 17 % pacientů na antikoagulační či antiagregační léčbě a u 5 % pacientů bez léčby nutné aplikovat irigaci měchýře po dobu 24 hodin po výkonu. Při kontrolách za 3, 6, 12 a 18 měsíců po výkonu nebyl mezi jednotlivými skupinami zaznamenán signifikantní rozdíl v symptomovém skóre IPSS, maximálním močovém průtoku a postmikčním reziduu.

Výhody a nevýhody fotoselektivní laserové vaporizace prostaty

Jak již bylo zmíněno, k výhodám PVP patří snížené riziko peroperačního a pooperačního krvácení, TUR syndromu a možnost provedení u pacientů s vyšším rizikem kardiopulmonálních komplikací během výkonu (8). Minimální peroperační a pooperační krvácení vede ke zkrácení doby katetrizace močového měchýře a doby hospitalizace.

Ani fotoselektivní vaporizace prostaty však není zcela bez komplikací. Mezi nejčastěji uváděné komplikace patří zvýšený výskyt dysurických obtíží, které se vyskytují u 12 % do prvního týdne po operaci a u 3 % po 1 měsíci po operaci (3). Pozitivní efekt na tyto obtíže má podávání perorálních kortikoidů.

Mezi další komplikace patří výskyt striktury uretry (0 až 4 %), striktury hrdla močového měchýře (0 až 3,5 %), močová inkontinence (0 až 1,4 %). Četnost výskytu reoperací do 1 roku po výkonu se pohybuje v rozmezí 0 až 5 % (3).


O autorovi: MUDr. Miroslav Záleský, Ph. D., doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D. Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou (miroslav.zalesky@ftn.cz)

Laserová fotoselektivní vaporizace – minimálně invazivní operace pro benigní hyperplazii prostaty
Ohodnoťte tento článek!