Léčba amblyopie a strabismu

Strabismus je nápadná vada v obličeji, která poutala zájem již odpradávna. Není jen vadou kosmetickou, ale vždy je spojena s poruchou jednoduchého binokulárního vidění.

SUMMARY

Strabismus is a visible impairment that has always aroused interest. It is not only a cosmetic defect but it is always combined with an impairment of simple binocular vision.

Tupozrakost a strabismus se vyskytuje u 6 % dětí ve věku do 7 let. Čím je dítě starší, tím je obnova zrakových funkcí při terapii tupozrakosti pomalejší, a tím klesá pravděpodobnost výsledného zcela dokonalého vidění. Včasný záchyt šilhání a tupozrakosti pediatrem, ale především všímavost rodičů pomáhají diagnostikovat vadu dítěte včas a zahájit další léčebný postup.

Jedna z očních vad, způsobující snížení zrakové ostrosti různého stupně při normálním anatomickém nálezu na oku, se nazývá amblyopie neboli tupozrakost. Amblyopie může být jednostranná nebo oboustranná. Postihuje především centrální krajinu vidění.

Dochází ke stavu, kdy dítě lépe rozeznává jednotlivá písmena než celá slova. Amblyopii diagnostikujeme asi u poloviny dětí, u kterých je navíc přidruženo postižení strabismem neboli šilháním. Podle stupně sníženého vidění rozeznáváme amblyopii těžkou, střední a lehkou. Kromě šilhání může být příčinou tupozrakosti také dioptrická vada oka, zejména velký rozdíl v dioptriích pravého a levého oka; dále šedý zákal či jiné choroby oka, které způsobují, že v období vývoje zrakového systému nedopadá na sítnici ostrý obraz pozorovaného předmětu.

Léčba tupozrakosti

Úprava refrakční vady brýlemi a navazující zraková rehabilitace: Záměrně zakrýváme lépe vidoucí oko okluzí s cílem posílit funkci oka tupozrakého nebo dočasně znevýhodňujeme lépe vidoucí oko silnějším brýlovým sklem. Čím dříve je odstraněna příčina omezené zrakové stimulace oka, tím menší je poškození, které musí být následně léčeno. Úspěšnost léčebného výsledku je při včasné diagnóze vyšší. Mnohdy je tupozrakost odhalena až při zahájení školní docházky. Pravděpodobnost vyléčení je v tomto věku již velmi malá. Léčbu okluzí je možno doplnit aktivním a pasivním pleoptickým cvičením.

Aktivní pleoptická léčba: Dítě provádí různé úkony většinou na blízkou vzdálenost za pomoci hmatu, sluchu a paměti. Cvičení mají být zajímavá, pestrá, zábavná, přizpůsobená hloubce amblyopie: např. stavebnice, mozaika, vypichování, navlékání korálků, vystřihování, obkreslování s červeným nebo žlutým filtrem. Cvičení oko-ruka (míčové hry), oko – noha (chůze po čáře).

Léčba tupozrakosti pomocí přístrojů: Na našem pracovišti používáme tzv. lokalizátor – dítě zakrývá prstem světla různé velikosti a tzv. korektor – dítě obtahuje kovovou tužkou obrázek, při přetáhnutí je upozorněno světelným nebo zvukovým signálem. Pasivní pleoptická léčba: Campbellův zrakový stimulátor – CAM. Dítě se dívá po dobu sedmi minut amblyopickým okem na otáčející se terč Campbellova zrakového stimulátoru s černobílou šachovnicí. Léčba je vhodná u amblyopie s centrální i excentrickou fixací v každém věku dítěte a zlepšuje i citlivost na kontrast, která je u amblyopie také snížena.

Makulotest: Upevňuje centrální fixaci tupozrakého oka, tento program je součástí digitálního synoptoforu, k dráždění makuly se využívá Haidingerův svazek. Fixace je správná tehdy, vidí-li nemocný střed svazku v podobě točící se vrtulky.

Strabismus

Strabismus je zraková vada, při které je narušena spolupráce obou očí. Při fixaci určitého předmětu na blízko nebo do dálky se osy vidění neprotínají v témže bodě. Dívá-li se při strabismu jedno oko přímo vpřed, je druhé oko odchýleno dovnitř, ven, nahoru nebo dolů. Strabismus je časté onemocnění s rodinnou dispozicí. Postihuje stejně chlapce i děvčata. Úchylka může být patrná neustále nebo dítě může jen občas zašilhat, pak se jedná o latentní formu šilhání.

Jde o poruchu funkční, navenek je provázená asymetrickým postavením očí. U malých dětí se mozek naučí ignorovat obraz z odchýleného oka a zpracovává pouze obraz oka, které správně fixuje sledovaný předmět. Dítě tak ztrácí schopnost hloubkového prostorového vidění. U dospělých mozek není schopen obraz z odchýleného oka ignorovat, a proto vzniká obtěžující dvojité vidění tzv. diplopie. Pohyb oka je ovládán šesti okohybnými svaly, které umožňují dokonalou souhru pohybů obou očí. Činnost svalů kontrolují složitá mozková centra. Šilhání je časté u dětí s chorobami postihujícími mozek, např. u mozkové obrny, hydrocefalu, nádorech mozku a Downova syndromu. Šilhání může vyvolat i šedý zákal, úraz oka a další oční choroby, které ovlivňují vidění.

Do tří měsíců věku lze přechodné odchýlení jednoho oka mimo pohledový směr považovat za normální. Vzhledem k tomu, že za šilháním se může skrývat i závažné oční onemocnění, je třeba vždy, když dítě začne náhle šilhat, vyhledat dětského očního lékaře. Konvergentní šilhání neboli esotropie je stav, kdy je jedno oko stočeno dovnitř, zatímco druhé fixuje. Trvalým aktivním útlumem obrazu uchýleného oka vzniká téměř pravidelně tupozrakost uchýleného oka. Konvergentní strabismus bývá často střídavý. Obě oči se spontánně střídají ve fixaci, vidění bývá oboustranně dobré.

Akomodativní esotropie je šilhání, které často nacházíme u silně dalekozrakých dětí starších dvou let. Šilhání lze často upravit bez operace předpisem správných brýlí s bifokálními skly. Divergentní strabismus (exotropie) je méně častý, vzniká obvykle později než strabismus konvergentní. Divergentní strabismus s insuficiencí konvergence (s nedostatečnou sbíhavosti) začíná později, asi kolem 18 let věku. Úchylka je větší při pohledu nablízko, není možná konvergence jednoho oka.

Divergentní strabismus s excesem divergence začíná již v předškolním věku. Oko utíká do divergence tedy do nekonečna zejména při pohledu do dálky. Šilhání je dáno poruchou spolupráce všech okohybných svalů. V léčbě šilhání všeobecně začínáme odstraněním tupozrakosti, je-li přítomna, ortoptickými cvičeními a následně bývá nutná i operace na okohybných svalech. Operace je jen jednou částí komplexní léčby šilhání a tupozrakosti. Po operaci následuje další fáze, při které se dítě musí naučit pracovat s obnoveným paralelním postavením očí. Cílem je obnovení prostorového vidění, proto je nutné pokračovat v pleopticko-ortoptickém výcviku.

Diagnostika a terapie

Synoptofor je nejdůležitější diagnostický a terapeutický ortoptický přístroj. Zjišťujeme stav binokulárního vidění i jeho stupně. Jde o binokulární vidění přístrojové, které nemusí být shodné s jednoduchým binokulárním viděním v prostoru. V okulárech synoptoforu jsou čočky s korekcí +7 dioptrií, které uvolňují akomodaci, měří se tedy úchylka do dálky. Jednoduché binokulární vidění dělíme na tři stupně:

1. Superpozice je schopnost překrýt dva nestejné obrázky oběma očima.

2. Fúze je centrální schopnost mozkových center spojit stejné obrázky z pravého a levého oka v jeden smyslový vjem. Podle rozsahu sítnice, kterým obraz spojujeme, dělíme fúzi na paramakulární, makulární a foveolární.

3. Stereopse je schopnost vytvořit hloubkový vjem spojením obrazů, jejichž jednotlivé části dopadají na sítnici do lehce disparátních (oddělených) bodů. Stereopse je možná jen za přítomnosti jednoduchého binokulárního vidění. Rozeznáváme stereopsi centrální a periferní.

Podle stavu binokulárních funkcí zvolíme daný typ cvičení. Cheiroskop se používá k odtlumování a nácviku superpozice. Disociace obou očí je dána šikmým zrcadlem. Přes okuláry s čočkami +8 dioptrií vidí dítě jedním okem obrázek, druhým okem špičku tužky na podložce. K tomu, aby dítě přesně obrázek obkreslilo, musí použít současně obě oči. Ohnisko je na podložce, kde tvoří obkreslený

Holmesův stereoskop slouží k nácviku fúze a zjišťování stavu stereopického vidění. V okulárech jsou čočky +5 dioptrií, jejichž středy jsou posunuty zevně, takže mají prizmatický účinek. Na liště je umístěna svislá přepážka, rozdělující obrazy obou očí. Po liště se pohybuje nosič s obrázky, jejichž středy jsou neměnné.

Cvičení motility: Intenzivními pohybovými cviky je možno ovlivnit funkci zevních očních svalů. Hlava musí být nehybná, dítě pohybuje pouze očima po směru maximální akce svalu několikrát denně až 5 minut. Cvičení konvergence probíhá tak, že dítě sleduje poutač, který ortoptistka opakovaně přibližuje dítěti ze vzdálenosti přibližně jednoho metru k očím tak dlouho, až se poutač rozdvojí. Správně by měly obě oči konvergovat symetricky. S akomodací úzce souvisí konvergence a zúžení zornic. Leží-li fixovaný předmět ve střední rovině, je konvergence symetrická, ležíli mimo ni, je asymetrická.

Závěr

Všechna ortopticko-pleoptická cvičení jsou založena především na spolupráci dětí a rodičů s ortoptistkou. Rodiče vhodným způsobem připravují dítě k nastávajícím změnám: nošení brýlí, lepení okluzorů, pravidelná docházka na cvičení. Naším cílem je dítě s dokonalou zrakovou ostrostí a normálním binokulárním viděním, neboť většina lidských činností klade na kvalitu zraku vysoké nároky.

Literatura

Hromádková, L.: Šilhání. Brno, IPVZ 1995. Divišová, G. a spol.: Strabismus. Praha, Avicenum 1990.


Marie Hüblová, Jindra Kubovčíková, Ortoptická ambulance Oční kliniky, FN Olomouc (marie.hublova@seznam.cz, kubovcikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!