Léčba bolesti u hospicových klientů

Bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Současná medicína umí zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologicky nemocných. Také náš multidisciplinární tým pracovníků hospice se o to snaží již několik let. Klíčová slova: léčba bolesti, opioidy, analgosedace, průlomová bolest, bolest na konci dávky, celková bolest

SUMMARY Pain is one of the most feared symptoms of cancer. Current medicine can alleviate pain to manageable level in all patients. Also our multidisciplinary hospice team has strived for this goal for several years. Key words: pain treatment, opioids, analgesic sedation, breakthrough pain, end- of- dose pain, the whole pain Literatura Vorlíček, J., Abrahámová, J., Vorlíčková, H. a kol.: Klinická onkologie pro sestry. Praha, Grada Publishing 2006. O´Connor, M., Aranda, S.: Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha, Grada Publishing 2005.

Kulturní program pro klienty ve vstupní hale hospice

Bolest je symptom, který se velmi často vyskytuje u pacientů v terminální fázi nemoci. Bývá u 90 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním a u 60 % pacientů v terminální fázi orgánového selhávání. Nejvýznamnějším problémem léčby těchto pacientů je nedostatečné zmírnění bolesti, které pak způsobuje zbytečné utrpení a má velmi negativní dopad na psychickou, sociální a duchovní stránku kvality života. Bolest může být naštěstí velmi dobře léčena u více než 95 % pacientů.

Bolest je symptom, kterého se nemocní na konci života a jejich rodiny obávají nejvíce. Sestry jsou zodpovědné za to, že budou velmi pečlivě bolest hodnotit a zajistí, ve spolupráci s lékařem, dostatečnou úlevu. U většiny pacientů lze dosáhnout úlevy od bolesti podáváním opioidů, adjuvantních analgetik a používáním alternativních metod. Lidé zbaveni bolestí se mohou zaměřit na psychické a duchovní záležitosti, které dávají smysl jejich posledním dnům, a tím přispívají ke kvalitě života. Pracuji jako sestra v Hospici Citadela již 5 let. Za tuto dobu jsem nasbírala zkušenosti s paliativní medicínou a ošetřovatelskými paliativními postupy na lůžkovém oddělení hospice.

Jedna z klientek v zahradě hospice s doprovodem

Nesčetněkrát jsem mohla sledovat, jak adekvátní léčba bolesti u onkologických nemocných v terminální fázi nemoci dává klientovi možnost prožít poslední dny života v „tělesném komfortu“ bez toho, že by trpěl nesnesitelnou bolestí. Na popsané kazuistice ukazuji, že klient v preterminální či terminální fázi nemoci může při podávání vysokých dávek opioidů dožít své poslední dny důstojně, klidně a bez bolesti. Nezůstává imobilní, odkázán pouze na péči ošetřovatelského personálu či rodinných příslušníků. Je mu do posledních chvil zcela zachována lidská důstojnost. To mu mimo jiné umožníme podáváním vysokých dávek opioidů, za jejichž pomoci je bolest mnohdy zcela zvládnuta.

U nás máme nejlepší zkušenosti v léčbě bolesti s podáváním opioidu morfinu parenterální cestou, což zahrnuje podávání analgetik cestou subkutánní či intravenózní. Preferujeme podávání bolusových dávek injekčně nebo kontinuální podávání podkožní infuze pomocí lineárního dávkovače. Druhý způsob zajišťuje kontinuální analgezii a méně klienta obtěžuje než opakované injekce.
Sestra u každého klienta vytváří v realizaci ošetřovatelského plánu ošetřovatelskou diagnózu bolest. V pravidelných intervalech ji zaznamenává podle analogové škály bolesti, popisuje vliv bolesti na náladu, chování klienta, spánek, zvládání sebepéče, nutriční příjem. Všímá si průlomových bolestí a bolestí na konci dávky. Vše zapisuje do dokumentace. Spolupracuje s lékařem, který je 24 hodin denně neomezeně k dispozici.

Přikládám případovou kazuistiku klientky, která prožila v našem hospici poslední 3 měsíce svého života. Po celou tuto dobu jsme se snažili saturovat všechny její potřeby a ulevovat od potíží způsobených základním onemocněním. Analgoterapie byla při přijetí nastavena na bolusové podávání morfinu v dávce 60 mg za den a končila na kontinuálním podávání morfinu 300 mg za jeden den. Přesto klientka zůstala do posledních dnů svého života mobilní, samoobslužná v sebepéči, orientovaná, schopná rozhodovat o posledních dnech svého života. To vše s uspokojivým zvládnutím bolesti při podání vysokých dávek opioidů.

Dobrovolnice hospice s klientkou na procházce

Kazuistika

Dne 2. října 2009 jsme k nám na hospicové lůžko přijali ženu s invazivním cholangiokarcinomem k symptomatické terapii. Při přijetí byla při vědomí, orientovaná, chodící, dobře spolupracující. Výrazně ikterická (skléry a kůže), astenického habitu. Subjektivně se cítila dobře, neměla dyspeptické potíže. Své bolesti popisovala jako mírné. Analgezie při přijetí byla nastavena na podávání opioidu, aplikovali jsme Morphin 1% 20 mg s. c. po 8 hodinách. V realizaci ošetřovatelského plánu jsme stanovili ošetřovatelskou diagnózu bolest, a s ní jsme pracovali po celou dobu hospitalizace klientky.
Již 6. října 2009 bylo patrné, že s ordinovanou analgetickou terapií je bolest zvládnuta hraničně. Před aplikací další dávky mívala klientka obtíže, zkrácení intervalu aplikace opioidu však sama zatím odmítala, což jsme respektovali. Průlomovou bolest (breakthrought pain) či bolest ke konci dávky (end-of-dose pain) zvládala klientka pomocí bolusové aplikace Morphinu 1% 20 mg s. c., eventuálně perorálním podáváním Novalginu.

15. října 2009 jsme po domluvě s klientkou začali podávat analgetika kontinuálně pomocí lineárního dávkovače (LD). Přístroj, který měla klientka u sebe, je lehce přenosný, takže se s ním mohla pohybovat bez omezení. Se způsobem podání analgetik i léčbou bolesti byla velmi spokojená. Podle ordinace ošetřujícího lékaře jsme podávali subkutánně kontinuálně Morphin 1% 80 mg/24 hodin. Jako bolusové analgetikum zůstal Novalgin p. o. Celý týden byla klientka bez jakýchkoli subjektivních projevů bolesti, zůstala mobilní, volný čas trávila v prostorách hospice, ať již v recepci, místnosti pro denní pobyt pro klienty či v naší zahradě. Na propustku mohla s dcerou opustit hospic a zajít si například do města.

Posezení pro chvíle relaxace

Od 26. října 2009 využívala klientka pro průlomové bolesti zad i břicha opakovaně bolusovou aplikaci Morphinu 1% 20 mg s. c., s dobrým efektem. Přesto se intervaly, v nichž se bolest objevovala, stále zkracovaly a klientka popisovala bolesti jako silné, až nesnesitelné. Proto jsme 27. října 2009 navýšili dávky kontinuálně podávaného Morphinu 1% na 100 mg s. c./ 24 hodin, což se však jevilo jako nedostatečné, a proto jsme 28. října 2009 opět navýšili dávku Morphinu 1% na 140 mg s. c./24 hodin.

V dalším týdnu se klientka cítila lépe, i když obtíže přetrvávaly po celý den. Trápilo ji nechutenství (tento problém jsme řešili podáváním antiemetik do LD), bolesti břicha, otoky dolních končetin vzniklé v rámci základního onemocnění. Její zdravotní stav navíc komplikoval rozsev herpes zoster, jehož erupce na zádech a pod pravou lopatkou zůstávaly bolestivé i přes podávání analgetik. I nadále zůstávala mobilní, zcela samostatná v běžných úkonech sebepéče, nabízenou pomoc ošetřovatelského personálu odmítala. V psychice bylo patrné depresivní ladění, úzkost, sklon k pláči, klientka si uvědomovala pomalé zhoršování zdravotního stavu. O své prognóze byla plně informovaná, oznámení lékařem zvládla velmi statečně. Přesto jsme na doporučení psychiatra klientce podávali antidepresiva.

Od 3. listopadu 2009 jsme navýšili dávku Morphinu na 180 mg s. c./24 hodin do LD.
Do 11. listopadu 2009 využívala klientka opakovaně během dne i noci dopichy Morphinu 1% 20 mg s. c., či Novalginu i. m., s kterým měla mnohdy lepší zkušenost než s podáním opioidu. Přes to všechno klientka zůstávala statečná, humorem bojovala proti strastem, chodila na procházky do města s dcerou a maminkou, které ji po celou dobu hospitalizace u nás střídavě doprovázely.
Od začátku prosince bylo patrné intermitentní zhoršování a zlepšování zdravotního stavu. Přestože měla klientka všechny atributy preterminálního stavu, chovala se velmi statečně, měla zájem o okolí a byla přátelská. Vánoce prožila u nás v hospici s dcerou a maminkou. Klientku i její rodinu jsme se snažili stále podporovat. 14. ledna 2010 jsme opět navýšili dávky Morphinu 1% na 280 mg/24 hodin, klientka byla výrazně kachektická, progredoval ikterus. Začala být spavá, celkově chátrala, stále však zůstala mobilní, chodila v lehkém předklonu, v lůžku vyhledávala úlevové polohy. Při vzpřímeném postavení těla pociťovala bolesti.

Zahrada nabízí klid i pro přemýšlení

21. ledna 2010 si silné bolesti vyžádaly další navýšení dávky opioidů, začali jsme podávat Morphin 1% v dávce 300 mg s. c./24 hodin. Klientka vstávala z lůžka k jídlu, i když příjem stravy a tekutin byl velmi nízký a sama chodila na WC. Tato soběstačnost pro ni byla velice důležitá. Ze všech sil se snažila být stále mobilní. Představa, že zůstane upoutána na lůžko, odkázána na péči ošetřujícího personálu, pro ni byla nepřijatelné. Této situace se velmi bála.

Od 1. února 2010 přestala být klientka mobilní. Přesto trvala na posazování do křesla, alespoň na pár minut. Snažili jsme se saturovat všechny její potřeby a respektovat její přání. I nadále zůstávala v doprovodu dcery a maminky, kterým jsme poskytovali psychickou podporu.
V těchto posledních dnech byla klientka občas neklidná a dezorientovaná, proto jí lékař ordinoval analgosedaci. Situace byla především pro dceru těžce zvládnutelná, matka ji odmítala, z posledních sil se snažila ji chránit a z vlastního pokoje ji posílala pryč. Dcera byla střídavě s nemocnou maminkou, během noci využívala možnosti přespání v jiném pokoji.

Klientka zemřela 6. února 2010 v doprovodu své matky a dcery. Do posledních chvil si zachovala důstojnost, obrovskou vůli, statečnost i humor. Nikdy v životě jsem se nesetkala s tak silnou a temperamentní osobností. Bylo mi ctí doprovázet ji v jejích posledních měsících života.


O autorovi: Leona Olivíková, Hospic Citadela, Valašské Meziříčí Hospic Citadela, Valašské Meziříčí (l.olivikova@email.cz)

Ohodnoťte tento článek!