Léčba bolesti v dětském věku

…To, co platí o léčbě bolesti u dospělých, platí v ještě větší míře u dětí. Důvodem je řada mylných představ a absence zpětné vazby…

Nutnost adekvátní terapie bolesti u dospělých se do obecného vědomí jak pacientů, tak zdravotníků dostává relativně pomalu. I v rozvinutých zemích je této problematice věnována zvýšená pozornost až v posledních 40 letech, u akutní bolesti ještě mnohem později. To, co platí o léčbě bolesti u dospělých, platí v ještě větší míře u dětí. Důvodem je řada mylných představ a absence zpětné vazby mezi terapií a jejím výsledkem při obtížné verbální komunikaci s malými dětmi. Mezi nejčastější omyly patří představa, že dítě má vysokou toleranci k bolesti, nezralý nervový aparát zodpovědný za vnímání a prožívání bolesti, snadno na bolestivý prožitek zapomene a panují mnohem větší obavy než u dospělých z nežádoucích účinků analgetik. Výsledkem je pak to, že řada bolestivých procedur a postupů byla a někdy ještě je prováděna u malých dětí bez analgezie a anestézie.

Fyziologie vnímání bolesti

Nervová dráha vnímání bolesti začíná nociceptorem (zpravidla volné nervové zakončení) v citlivé tkáni (zejména v kůži, ale i sliznicích, kloubních pouzdrech a jinde) a impulzy jsou od nociceptorů vedeny dvojím způsobem: slabými nemyelinizovanými C vlákny a slabě myelinizovanými A-delta vlákny do zadních rohů míšních. Z míchy jsou bolestivé podněty vedeny do talamu a retikulární formace, kde jsou později interpretovány v mozkové kůře jako bolest. Současně dochází na míšní i mozkové úrovni k řadě interakcí, které mohou modulovat (zvýšit, nebo snížit) výsledný pocit bolesti. Nezralost nervového systému novorozence a zejména nedokončená myelinizace nervových vláken byly dříve hlavními argumenty toho, že novorozenec nevnímá bolest. Novější výzkumy tyto představy zcela vyvrátily. Hustota nervových zakončení v kůži novorozence je dokonce vyšší než u dospělých. Kožní senzorické receptory se vyvíjejí již v 7. týdnu gestace v oblasti okolo úst, do 11. týdne se rozšiřují na tváře, dlaně, plosky nohou, v 15. týdnu pak na trup a proximální části paží a nohou a okolo 20. týdne jsou přítomny všude včetně sliznic. Vývoj různých buněk v zadních rozích míšních začíná mezi 13. – 14. týdnem a je ukončen do 30. týdne. Nociceptivní dráhy v míše a mozku jsou kompletně myelinizovány během II. a III. trimenonu gestace, naposledy vlákna vedoucí od talamu do mozkové kůry (37. týden). Mozková kůra má plnou kapacitu neuronů již ve 20. týdnu. Načasování spojení drah z talamu do kůry probíhá tak, že neurony z talamu produkují vlákna, která čekají těsně pod mozkovou kůrou na větvení výběžků mozkových buněk kůry, které je kompletní mezi 20. – 24. týdnem. První projevy EEG aktivity mozku novorozence lze zachytit ve 20. týdnu gestace a ve 30. týdnu lze již odlišit bdění a spánek. Lze tedy shrnout, že dítě těsně po narození má dostatek anatomických i funkčních předpokladů pro vnímání bolesti. Skutečně byly zjištěny v souvislosti s operací a bolestivými vyšetřeními významně zvýšené hladiny některých neurotransmiterů odpovídajících stresu a bolesti, zejména endogenních opioidů, katecholaminů (noradrenalinu, méně adrenalinu), glukagonu a somatotropního hormonu, které lze potlačit částečně anestetiky nebo analgetiky.

Reakce dítěte na bolest

Zhruba do 3 měsíců lze pozorovat reflexní reakce na bolest. Stoupá krevní tlak a pulz, zvyšuje se nitrolební tlak. Dalším příznakem je pocení dlaní. Typická je mimika obličeje: přivření až pevné sevření očních štěrbin, našpulení, nebo naopak široké otevření úst, prohloubení nazolabiální rýhy. Křik při bolesti se liší od křiku z jiné příčiny, což lze odlišit i fonograficky. Při delší bolesti se objevuje i prodloužení periody bdělosti, odmítání jídla a celkové neprospívání. Přetrvávání změn v chování novorozence popsané o obřízce bez anestezie svědčí o tom, že dítě si bolest pamatuje a může vzniknout porucha adaptace vztahů mezi matkou a dítětem. Kapacita paměti novorozence je větší, než se dosud předpokládalo. Dlouhotrvající paměť vyžaduje funkční integritu limbického systému a diencefalu a obě tyto struktury jsou dobře vyvinuty již při narození.

Zlostný, smutný pláč se objevuje u dětí mezi 3 – 6 měsíci a ve věku 6 – 18 měsíců dítě dává najevo strach z bolestivé situace a verbálně i brachiálně protestuje. Mezi 18. – 24. měsícem života je schopno bolest lokalizovat (ruka, pusa) a popsat, od 24. až 36. měsíce určí i zevní příčinu bolesti (injekční jehla, sundání obvazu). Mezi 3. až 5. rokem lze využít již obličejovou škálu hodnocení bolesti a do 7. roku dítě je schopno ohodnotit různou intenzitu bolesti. Po 11. roce života není rozdíl mezi hodnocením bolesti u dětí a dospělých včetně možností dissimulace nebo naopak akcentace bolesti.

Hodnocení intenzity bolesti

Adekvátní zhodnocení intenzity bolesti je nezbytné pro posouzení správné volby terapie bolesti. Z předchozího odstavce vyplývá, že hodnocení bolesti musí být adekvátní věku dítěte. Nejobtížnější je do předškolního věku, kde záleží na zkušenostech posuzovatele, který hodnotí fyziologické i verbální reakce. V předškolním věku lze již použít stupnic, které mají různé výrazy obličeje od smíchu po grimasu zoufalého křiku a pláče. Až školní děti již mohou využít vizuálních analogových škál ve formě pravítek nebo teploměrů k popisu intenzity bolesti. Přesto i zde je oproti dospělým zvýrazněna emoční složka.

Terapie bolesti

Psychické metody

Kromě podávání léků je nezbytná pozitivní motivace k překonávání strachu z bolesti. Strach významně potencuje vnímání bolesti. Je důležité dítěti předem vysvětlit a ukázat, co a jak se s ním bude dít. Nejhorší metodou jsou plané sliby, že nic bolet nebude, nebo jalové ujišťování, že to vůbec nic není. Z účinných metod je srovnání bolesti s běžně známou (odběr krve, píchnutí o špendlík), zmáčknout někomu ruku při bolesti, myslet na něco jiného, povídat si, zhluboka dýchat. Přítomnost rodičů je zpravidla výhodná, pokud jsou schopni pochopit, co je podstatou bolesti a proč se bolestivý zákrok provádí. Rodiče rovněž zpravidla lépe chápou reakce dítěte než pozorovatel, který je s dítětem jen po dobu zákroku.

Na druhé straně existují rodiče, kteří mohou situaci zhoršit. V tom případě je někdy nezbytné je taktně a zdvořile, leč důsledně požádat, aby počkali v čekárně. Roli rodičů v tomto případě lépe splní zdravotní sestra. U větších dětí lze použít taktiky relaxace, odpoutání pozornosti nebo pozitivních představ. Velmi pomáhá pochopení toho, že mírná bolest, např. při aplikaci injekce, odstraní mnohem horší bolest nebo škodu, která by mohla vzniknout. Poznávací schopnosti adolescentů umožňují plné pochopení očekávané bolesti i její léčby. Vzhledem k tomu, že během léčby jsou často postaveni do role závislosti na okolí a dospělých v období, kdy mají právě opačné tendence, je optimální, pokud se jim umožní maximální spolurozhodování o způsobu léčby a její kontrola. Ideální je v těchto případech pacientem řízená analgezie (PCA).

Metody místní anestézie

Používání místních anestetik všude tam, kde je to možné, je světovým trendem léčby zejména pooperační bolesti. Lokální anestézie je často kombinována s lehkou celkovou anestézií, zejména tam, kde se spoluprací dítěte nelze počítat. Z dostupných jednoduchých metod je to aplikace krému EMLA (speciálně připravená směs místních anestetik, která účinkuje i přes intaktní kůži) pro kanylace žil a drobné kožní výkony, přes aplikace anestetických gelů např. při obřízce až po infiltraci rány před jejím uzavřením. Dítě se vzbudí z anestézie bez pocitu bolesti a další analgezie je vedena systémovým podáním analgetik. Z technik svodné anestézie lze využít například blokádu zápěstí, penisu, ilioingvinálního a iliohypogastrického nervu při operaci kýly a při použití nervového stimulátoru k usnadnění detekce i blokáda nervů pro horní končetinu (axilární blok a blokáda brachiálního plexu). Je třeba dodržovat maximální dávky místních anestetik.

Subarachnoidální svodná anestézie není typická pro užití v raném dětském věku, přestože lumbální punkce není u dětí do 3 let věku doprovázena popunkční bolestí hlavy. Častěji bývá použita epidurální anestézie, a to zdaleka nejčastěji jednorázově jako kaudální blokáda. Podání 0,25% bupivacainu v dávce 0,5 ml/kg poskytne dlouhodobou pooperační analgezii při operacích v podbřišku a v dávce 1 ml/kg při operacích v třísle. Epidurální prostor je u malých dětí vyplněn řidší tukovou tkání než u dospělých a umožňuje při použití kontinuálních technik zasunutí konce epidurálního katetru z kaudální oblasti až po hrudní segmenty. Tato technika je určena jen pro rozsáhlejší výkony vzhledem k technické náročnosti a rizikům epidurální katetrizace prováděné v celkové anestézii (se spoluprací malého dítěte nelze počítat).

Systémové podání analgetik

Periferní analgetika a nesteroidní antiflogistika

Pro tuto skupinu platí stejné principy u dětí jako u dospělých, přesto však existují značné rozdíly v dávkování mezi pacienty, i když se přihlíží ke hmotnosti pacienta. Pro řadu preparátů platí, že nejsou určena pro malé děti (piroxikam, diklofenak, indometacin), jiná, např. kyselina acetylosalicylová, se u malých dětí nedoporučují pro možnost vzniku život ohrožujícího Reyova syndromu.

Opioidy

Pro většinu dětí se silnou bolestí přestavují opioidy základ analgetické terapie. Přesto je třeba mít na mysli, že vzhledem k změněné farmakokinetice a zvýšené citlivosti novorozenců a malých dětí je vyšší riziko dechového útlumu, a pokud jsou u nich opioidy použity, je nezbytná trvalá monitorace vitálních funkcí. Podání by mělo být opět minimálně invazívní, tj. lépe ve formě sirupu, čípků, a jen v indikovaných případech ve formě injekcí. Z oblíbených preparátů je často podáván tramadol, lze použít i codein. Ze skupiny tzv. smíšených agonistů antagonistů, které by neměly působit dechový útlum, je v zahraničí a nyní již i u nás používán nalbufin, který je ale dostupný jen v injekční formě.

Sedativa

U dětí je dyskomfort léčby často doprovázen strachem, úzkostí nebo agitovaností. Sedace v žádném případě není náhrada za analgezii, ale může eliminací emotivní složky potencovat účinek analgetika. Bylo opakovaně prokázáno, že úzkost přispívá ke zvýšení bolesti. Pro tuto adjuvantní léčbu bolesti jsou nejčastěji používány benzodiazepiny, z nich nejčastěji diazepam a midazolam. Dávky jsou velmi individuální a je nutno počítat s tím, že ačkoliv samy o sobě mají minimální vliv na dýchání, potencují dechový útlum vyvolaný opioidy. Vzhledem ke vzniku tolerance, návyku a antanalgetického působení při dlouhodobém podávání se používají jen v krátkodobé léčbě. n

Ilustračn fota Vladimír Brada

Ohodnoťte tento článek!