Léčba hnisavé nekrózy s nutností nutriční podpory

Hojení ran ovlivňuje mnoho faktorů. Vedle pečlivého lokálního ošetřování rány hraje významnou roli také stav výživy.


SOUHRN: Za základ článku autorka zvolila kazuistiku zaměřenou na léčbu pacienta s rozsáhlým bércovým defektem na LDK. Léčba byla komplikovaná těžkou malnutricí s nehodnotitelným albuminem. Dobře lze posoudit vliv výživy na léčbu chronické rány.
Klíčová slova: bércový defekt, stav výživy, hypoalbuminemie, nutriční podpora


Cílem hojení rány je vytvoření nové tkáně. K tomu však musí mít pacient dostatek energie a vhodných živin k podpoře hojivých procesů. Jinak rána stagnuje, nebo se dokonce horší. Nutriční stav pacienta nám hodně napoví o tom, jak dobře se bude rána hojit.

Kazuistika

Anamnéza: 76letý pacient byl přeložen dne 25. 7. 2010 do LDN z interního oddělení Svitavské nemocnice, kde byl hospitalizován s ICHDKK a rozsáhlým bércovým defektem na LDK. Důvodem překladu byla sepse s pozitivitou hemokultur. Pacient přeléčen ATB, těžká malnutrice. Do 23. 6. 2010 byl hospitalizován na dermatologickém oddělení, kde prodělal larvální terapii bércového defektu na LDK.

Diagnostický souhrn při překladu na LDN:

* septikemie – etiologicky rozsáhlá nekróza bércového vředu LDK,
* těžká hypoalbuminemie, proteinurie k došetření,
* ICHDKK podle dokumentace,
* CHOPN podle dokumentace.

Rodinná anamnéza: Muž bydlí s manželkou ve statku, kde se stará o poměrně rozsáhlé hospodářství (velká zahrada, drůbež, prase, 2 psi). Jedenkrát týdně je navštěvuje syn a dcera. Defekt na noze mu 2krát týdně ošetřovala sousedka (všeobecná sestra).

Stav při přijetí: Pacient chodil s dopomocí, posazoval se na lůžku, močil do močové láhve, na lůžku byl soběstačný. Celkově byl orientovaný, povídavý, spolupracoval.

Laboratorní výsledky:

albumin 9,6 g/l, CRP 24,8 mg/l
LDK: lymfedém, otok, rozsáhlý bércový defekt (viz popis níže)
Medikace při přijetí: Detralex tbl. 1–0–1, Euphyllin CR N 200 mg cps. 1–0–1, Anopyrin 100 mg tbl. 0–1–0, Doreta tbl. 1–0–1, Nutridrink sol. 1–0–1, lokálně Dermacyn na defekt 1–2krát denně.

Systémová opatření – režim:

* Strava: dieta 3 mletá, chuť k jídlu má, nají se sám.
* Pitný režim: za 24 hodin vypije 1–1,5 l tekutin.
* Nutriční doplňky: Nutridrink 2krát denně – toleruje.
* Pohybový režim: posazován na lůžku, chůze na WC a po chodbě nejprve s doprovodem, po týdnu již chodil sám.
* Péče o vyprazdňování: močení spontánní, stolice – stěžuje si na zácpu, po ordinaci Duphalac sol. 10 ml 1krát denně pravidelná.

Lokální ošetřování defektu, sledování hypoalbuminemie

26. 7. 2010: Lymfedém a otok LDK; po obvodu celého lýtka patrny 2–2,5 cm hluboké, hnědožlutě povleklé, silně sekretující a zapáchající defekty. Po očištění byly místy náznaky granulací, navalité okraje rány, hyperkeratóza; macerovaná, lesklá, rozvrásněná kůže, tvořící ostrůvky mezi defekty, v záhybech zelené, suché povlaky až příškvary (obr. 1).

Obr.1

Bakteriologický nález: Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium striatum, Providencia stuartii, Enterococcus aviuim.
CRP 24,8 mg/l

Ošetření: Oplach F 1/1, odstranění povlaků z defektů a ze záhybů kůže, obložky s Dermacynem, sterilní krytí, výměna 2–3krát denně, do okolí Panthenol spray.

30. 7. 2010: Defekty i způsob ošetření zůstávají stejné, CRP 10,9 mg/l.

Nutriční podpora: Albumin v séru je nehodnotitelný. Nutridrink měníme za Cubitan 2krát denně, strava doplněna o bílkovinné doplňky ve formě jídla – dvojnásobná porce masa a mléčných výrobků, vaječná sedlina, přidáváme Protifar 1 odměrku do jídla 3krát denně.

4. 8. 2010: Defekty byly stále hluboké, 2–2,5 cm po obvodu celého lýtka, povleklé, místy granulace, místy epitelizující ostrůvky, sekrece hojná, žluté barvy, zápach byl již mírnější. Mírně ustupoval otok LDK. Okolí: ostré, navalité okraje, macerovaná loupající se kůže, v záhybech suché povlaky, hyperkeratóza až květákovitého vzhledu (obr. 2, 3).

Obr.2

Obr.3

Ošetření: Oplach F 1/1, odstranění povlaků z defektů, Dermacyn obložky na 20 minut, na celé lýtko, odstranění povlaků v záhybech kůže; Atrauman Ag do defektů, okolí Menalind ošetřující olej, sterilní krytí, bandáž DK. Výměna denně.

Nutriční podpora: Stejné jako 31. 7. 2010, albumin 9,9 g/l.

24. 8. 2010: Spodina defektů růžová – granulující, místy zůstávaly ještě bílé povlaky, od krajů epitelizace, hloubka defektů 1–2 cm, sekrece střední – bíložlutá, zápach mírný. Okolí: ostré, navalité, přerůstající okraje, hyperkeratóza až květákovitého vzhledu, kůže růžová, vlhká, již se neloupala, povlaky v záhybech kůže již mírnější. Výrazně ustoupil i otok DK (obr. 4).

Obr.4

Ošetření: Oplach F 1/1, odstranění zbytků povlaků z defektu a záhybů kůže, oplach Prontosanem, Atrauman Ag do defektů, sterilní krytí, do okolí Menalind spray, bandáž LDK. Atrauman Ag ponecháváme 3 dny, denně jsme měnili pouze krytí.

Nutriční podpora: Albumin 11,1 g/l, Cubitan 2krát denně, bílkovinné doplňky – dvojnásobná porce masa a mléčných výrobků, vaječná sedlina, Protifar 1 odměrku do jídla 3krát denně.

10. 9. 2010: Spodina defektů byla růžová, bílé povlaky pouze ojediněle, bohatě granulující, od krajů epitelizující, hloubka defektů 1–1,5 cm, sekrece minimální, bez zápachu. Okolí ostře ohraničené, navalité, přerůstající okraje defektů, kůže růžová, neloupala se, bílé povlaky v záhybech. V okolí kotníků a na zadní straně lýtka hyperkeratóza až květákovitého vzhledu. Otok LDK byl lokalizován již pouze kolem kotníku (obr. 5, 6).

Obr.5

Obr.6

Ošetření: Oplach F 1/1, odstranění zbytků povlaků z defektů i záhybů kůže, oplach Prontosanem, Atrauman Ag do defektů, sterilní krytí, okolí Menalind olej. Atrauman Ag ponechán 5 dnů, pouze jsme měnili krytí obden nebo podle potřeby při prosáknutí.

Nutriční podpora: Albumin 17,6 g/l, podáváme Cubitan 1krát denně, Nutridrink 1krát denně, Protifar 3krát denně do jídla + bílkovinné přídavky.

1. 10. 2010: Defekty již byly téměř zhojeny, zůstávaly pouze dvě povrchové rány velikosti 3 x 3 cm, 1,5 x 1 cm, s čistou růžovou epitelizující spodinou. Okolí: růžová kůže, v okolí kotníku a na zadní straně lýtka hyperkeratóza květákovitého vzhledu. V záhybech této kůže zůstávají místy povlaky (obr. 7, 8).

Obr.7

Obr.8

Ošetření: Oplach F 1/1, odstranění povlaků, Atrauman Ag do defektů, sterilní krytí, Menalind olej do okolí, bandáž LDK.

Nutriční podpora: Albumin 21,9 g/l, necháváme Cubitan 1krát denně, Nutridrink 1krát denně a Protifar 3krát denně do jídla, bílkovinné přídavky rušíme.

8. 10. 2010: Defekty byly zhojeny. V okolí, především v oblasti kotníku a na zadní straně lýtka, přetrvávala hyperkeratóza květákovitého vzhledu. V záhybech se stále tvořily povlaky, při zvlhčování Menalind olejem je bylo možné lehce odstranit kartáčkem. DK bez otoku. Bandáž LDK. Jiné ošetření již nebylo potřeba (obr. 9).

Obr.9

Nutriční podpora: Albumin 27,8 g/l, Cubitan 1krát denně, Nutridrink 1krát denně a Protifar 3krát denně do jídla.

Závěr

Pacient byl přijat do LDN k ošetřování a léčbě rozsáhlého bércového vředu s nekrózou. K léčbě byl zpočátku používán superoxidový roztok Dermacyn, po částečném vyčištění defektu, které trvalo asi 14 dnů, jsme přešli na antiseptický obvaz se stříbrem Atrauman Ag. Tento obvaz jsme zpočátku měnili denně, později po 3–5 dnech. Po celou dobu měl defekt na účinek Atraumanu Ag velmi dobrou odezvu. Zároveň jsme ošetřovali okolí rány, které bylo hyperkeratické, květákovitého vzhledu, kde se v záhybech tvořily loupající se povlaky, až příškvary.

Na toto dobře působil Menalind ošetřující olej, který kůži a povlaky zvlhčil a poté se snadněji odstraňovaly. Zpočátku nám komplikoval léčbu nutriční deficit – nehodnotitelný albumin –, který byl následkem velké ztráty bílkovin z tak rozsáhlého defektu. Po nasazení nutriční podpory (Cubitan 2krát denně, Protifar 3krát denně, bílkovinné doplňky stravy – dvojnásobné porce masa, mléčných výrobků, bílkovinné sedliny) se hodnoty albuminu postupně zvyšovaly. Také zdravotní stav pacienta se upravil, zmizely otoky LDK, zlepšila se chůze. Pacient byl po 73denním léčení propuštěn se zhojeným defektem do péče praktického lékaře. Byl poučen o dodržování zásad výživy obsahující dostatečné množství bílkovin.


O autorovi: Věra Stichová, staniční sestra, LDN, Svitavská nemocnice a. s. (stichova@nemsy.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!