Léčba kožních defektů u fraktur

Při frakturách může dojít k porušení kůže z důvodu přímého násilí při úrazu samotném, ale i sekundárně otokem a ischemií kůže. Taktéž operační zákrok bývá dalším inzultem měkkých tkání a může přispět ke vzniku kožního defektu. Nejčastější lokalitou této komplikace léčby jsou zlomeniny bérce a hlezna. Zde je také častý kompartmentový syndrom.


SOUHRN: Práce se zabývá problematikou vzniku poškození kůže při zlomeninách končetin a na čtyřech konkrétních příkladech demonstruje průběh léčby jak zlomeniny, tak kožního poškození souvisejícího s frakturou.
Klíčová slova: fraktura, edém, poškození kůže


Při ischemii povrchové kůže (epidermidis) vznikají buly se serózní náplní. Pokud je zasaženo i podkoží, vzniká hemoragický puchýř, který je prognosticky závažnější. Hrozí hlubokou nekrózou a vznikem kožního defektu nad zlomeninou. Je vhodné puchýř mechanicky odstranit snesením a následně aplikovat mastný tyl a sterilní krytí. Je nutno využít všechny dostupné prostředky k léčbě otoku. Končetina musí být v elevaci, důležité je dodržování klidového režimu, ledování a medikamentózní terapie (Aescin tbl.). Při frakturách hlezna je vhodná operace časně, ideálně do 6 hodin od úrazu, jinak je lépe s operací vyčkat do odeznění otoku, tj. 5–7 dnů.

Kazuistiky

Paní G. B. *1974

* 3. 10. 2010 v 17.45 hod.: Pacientku jsme přijali na naše oddělení s frakturou zevního kotníku vlevo.
* 3. 10. 2010 v 19.15 hod.: Lékaři provedli fibulární osteosyntézu (ORIF) a zavedli Redonův drén (RD), končetinu ponechali bez sádrové fixace, doporučili elevaci, ledování, ordinovali antikoagulační a antiedematózní léčbu, antibiotika (ATB) po dobu 48 hodin.
* 4. 10. 2010: 1. pooperační den lékaři končetinu převázali, extrahovali RD, rána byla klidná (obr. 1), zahájili jsme rehabilitace (RHB), pacientka směla chodit o francouzských holích (FH) bez nášlapu operované končetiny.
* 5. 10. 2010: Pacientku jsme propustili do domácího ošetřování, lékaři doporučili pokračovat v antikoagulační terapii (pacientku jsme vybavili medikamenty).
* 8. 10. 2010: Při kontrole na traumatologické ambulanci byla rána klidná, pacientka RHB zvládala.
* 14. 10. 2010: Kontrola na ortopedické ambulanci u operatéra, rána byla zhojena, extrakce stehů, lékař doporučil pokračovat v RHB ambulantně.

Obr.1

Pan J. B. *1975

* 18. 9. 2010 v 02.00 hod.: Na naše oddělení jsme přijali pacienta s bimaleolární frakturou pravého hlezna (obr. 2), úraz se stal v ebrietě; lékaři přiložili sádrovou fixaci, nařídili klidový režim, elevaci končetiny, ledování, ordinovali antikoagulační a antiedematózní léčbu (Fraxiparin 0,6 ml s. c. a Aescin 4x 2 tablety p. o.).
* 22. 9. 2010: Po odeznění otoku lékaři při operačním výkonu provedli repozici a následně fixaci AO dlahou, zavedli RD, končetinu ponechali bez sádrové fixace, ordinovali ATB po dobu 48 hodin.
* 23. 9. 2010: 1. pooperační den, rána byla klidná (obr. 3), RD extrahován, zahájena RHB s chůzí o podpažních berlích (PB) bez nášlapu operované končetiny.
* 27. 9. 2010: Pacient byl propuštěn domů, chůzi o PB bez nášlapu zvládal.
* 1. 10. 2010: Při kontrole na traumatologické ambulanci byla rána zhojena, lékař extrahoval stehy (obr. 4 a 5), pacient pokračoval v RHB ambulantně.

Obr.2

Obr.3

Obr.4

Obr.5

Paní M. Ř. *1928

* 22. 8. 2010: Pacientku jsme přijali s frakturou proximálního bérce vpravo (jednalo se o končetinu s neurodeficitem a deformitami nohy), v okolí kolene byl mohutný výsev malých puchýřů, na které jsme přiložili Inadine a sterilní krytí; lékaři pacientce nařídili dodržovat klidový režim, přiložili sádrovou fixaci, doporučili elevaci, ledování, ordinovali antikoagulační a antiedematózní léčbu. Převazy jsme prováděli denně s mastným tylem a krytím, edém postupně odezníval.
* 6. 9. 2010: Lékaři při operačním zákroku provedli repozici s následnou fixací Zimmer dlahou, zavedli RD, přiložili rigidní ortézu, doporučili elevaci končetiny, ordinovali ATB po dobu 48 hodin, antikoagulační a antiedematózní terapii.
* 7. 9. 2010: Při převazu byla rána klidná, extrahován RD, ortéza ponechána, zahájena RHB, chůzi však pacientka nezvládala, proto jsme prováděli RHB pouze na lůžku a nemocnou posazovali.
* 15. 9. 2010: Extrakce stehů, rána byla zhojena (obr. 6), chůzi pacientka nezvládala, na lůžku však byla soběstačná.
* 16. 9. 2010: Pacientku jsme přeložili na LDN.

Obr.6

Pan J. Ř. *1935

* 13. 8. 2010: Na naše oddělení jsme pacienta přijali pro luxační frakturu pravého hlezna; lékaři po repozici přiložili sádrovou fixaci. Pro renální insuficienci, CHOPN a hyperglykemii jsme nemocného přeložili na interní oddělení ke stabilizaci stavu. Z chronické medikace pacient užíval Warfarin a PAD.
* 18. 8. 2010: Překlad pacienta z interního oddělení zpět na naše oddělení k chirurgickému řešení fraktury.
* 19. 8. 2010: Po operačním zákroku, kdy byla provedena repozice a následná fixace osmiděrovou dlahou Poldi, byla na operovanou končetinu přiložena sádrová fixace, zaveden RD, nařízen klidový režim, elevace končetiny, ledování. Lékaři naordinovali antiedematózní a antikoagulační terapii, ATB po dobu 48 hodin, léčbu diabetu mellitu změnili z PAD na inzulinoterapii.
* 21. 8. 2010: Při převazu extrahován RD, rána byla klidná, sádrová fixace ponechána, zahájena RHB, chůze o berlích.

Obr.7

Obr.8

Obr.9

* 23. 8. 2010: Proveden převaz, rána byla zarudlá, okolí oteklé, aplikovali jsme Inadine a sterilní krytí, sádra ponechána. Pacient nedodržoval režim, nespolupracoval, chodil bez berlí.
* 31. 8. 2010: Extrahovány stehy, došlo k dehiscenci kůže v terénu ischemie, sádra ponechána, chůzi o PB bez nášlapu operované končetiny pacient nadále nedodržoval!
* 2. 9. 2010: Lékaři na operačním sále provedli excizi pruhu nekrotické tkáně, extrakci suprasyndesmálního šroubu, resuturu rány, aplikovali mastný tyl, krytí a opět přiložili sádrovou fixaci, ordinovali antiedematózní léčbu, doplněnou aplikací infuze 0,25 % Prokainu, ATB.
* 7. 9. 2010: Rána klidná, povrchové puchýře v okolí.
* 15. 9. 2010: Extrakce stehů, v okolí rány povrchový kožní defekt, pacient spolupracoval, ale léčebný režim dodržoval jen částečně.
* 16. 9. 2010: Pacient byl převeden zpět na užívání Warfarinu, který byl při hospitalizaci z důvodu operace nahrazen Fraxiparinem. Nemocného jsme propustili do domácího ošetřování, aplikaci inzulinu zvládal pacient i jeho manželka.
* 20. 9. 2010: Pana J. Ř. jsme přijali k hospitalizaci z důvodu dehiscence rány v důsledku nedodržování režimu.
* 21. 9. 2010: Lékaři provedli na sále excizi nekrotické tkáně, extrakci kovové dlahy, fraktura se hojila bez dislokace, stabilizovaná tahovým šroubem, přiložena ortéza, ordinována ATB.
* 22. 9. 2010: Při převazu jsme na ránu aplikovali Inadine a krytí, ortéza ponechána, nařízen klidový režim jen s nejnutnější chůzí o PB bez nášlapu, pacient však režim opět nedodržoval, převazy doma nadále s Inadine a krytí.

Obr.10

Obr.11

Obr.12

* 4. 10. 2010: Extrakce stehů, v okolí rány povrchový kožní defekt, kontaktovali jsme lékařku z ambulance pro léčbu chronických ran, z důvodu převzetí pacienta do péče.
* 6. 10. 2010: Defekt o velikosti 4 x 1 cm, spodina s minimálním povlakem, granulace chabé, otisková sekrece; prováděli jsme oplachy Prontosanem, přiložili Aquacel Ag vlhčený fyziologickým roztokem, převazy jsme prováděli každé 4 dny.
* 20. 10. 2010: Pacienta jsme propustili do domácího ošetřování domů, na převazy chodil do ambulance pro léčbu chronických ran.
* 23. 11. 2010: Při kontrole v ambulanci pro léčbu chronických ran byl defekt čistý, granulace čilé až hypergranulace.
* 7. 12. 2010: Zhojení defektu.

Používané léčebné prostředky

Bionect krém – obsahuje kyselinu hyaluronovou, je vhodný na akutní a chronická poranění (odřeniny, pooperační incize, popáleniny I. a II. stupně). Zajišťuje vlhké prostředí v ráně. Převazy se provádějí 2–3 krát denně.
Flaminal Forte – enzymatické hydroaktivní koloidní krytí, udržuje vlhké prostředí rány a podporuje hojení. Je indikován pro středně až silně secernující rány.
Inadine – nepřilnavý obvaz určený k ochraně ran, včetně infikovaných. Je indikován k léčbě ulcerativních ran, k prevenci infekce u menších mechanických poranění spojených se ztrátou kůže, má dlouhodobý antiseptický účinek. Výměnu provádíme při zbělání obvazu, kdy dochází ke ztrátě antiseptického účinku.
Betadine – lokální antiseptikum, dezinficiens. Používá se k místní dezinfekci otevřených poranění.
Revamil gel – hydrofilní gel na hojení ran, který obsahuje čistý sterilní med. Revamil je určen na chronické a infikované rány. Na očištěnou ránu se nanáší slabá vrstva gelu a sekundární krytí.
Revamil wound dressing – medem impregnovaná gáza na hojení ran, která se přiloží přímo na ránu a překryje sekundárním krytím.
Aquacel – je obohacený o stříbro, které má antiseptické účinky. Je vhodný pro povleklé, hnisající rány (dekubity, bércové vředy, infikované rány).

Závěr

Zlomeniny v oblasti bérce, kotníku a hlezna jsou relativně častou příčinou vzniku sekundárních kožních defektů. Jejich léčba je pak náročná a dlouhodobá. Cílem léčby je kromě správného zhojení zlomeniny i maximální možná eliminace rizik vzniku sekundárních defektů. U rozsáhlých defektů je vhodné konzultovat s plastickým chirurgem případné překrytí lalokem.


O autorovi: Milena Dobíšková, Dana Macháčová, Ortopedicko-traumatologické oddělení, Nemocnice Přerov (dobiskovi@centrum.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!