Léčba kriticky nemocných pomocí eliminačních metod

Souhrn Eliminační metody nahrazují funkci ledvin, laicky řečeno odstraňují z organismu to, co člověk nedokáže odstranit sám. Pro očištění krve od zplodin nabízí dnešní medicína dva způsoby provedení: intermitentní – přerušovaný způsob očišťování krve nebo …

… kontinuální – nepřetržité očišťování krve. Součástí příspěvku je také kazuistika.

SUMMARY Elimination methods supplement the function of kidneys. They remove waste products that a patient is not able to remove by himself. Current medicine offers two methods: intermittent blood clearance or continuous clearance. The article also contains a case study.

Ošetřovatelský proces nezahrnuje pouze plnění ordinací a sledování stavu pacienta. Při péči o pacienta, který omylem vypil koncentrovaný roztok skalice modré, jsme museli dbát i o udržení symbiózy mezi tělesnými a duševními potřebami pacienta, který byl nucen dodržovat klidový režim a byl napojen na různé přístroje. Hospitalizace a hlavně nemoc narušila jeho osobní a intimní zónu i navyklý režim dne.

Na naší transplantační JIP používáme k očištění krve od zplodin dva způsoby: intermitentní a kontinuální.

Intermitentní metody

* Hemodialýza odstraňuje toxické látky a nadbytečnou vodu z těla člověka pomocí semipermeabilní membrány a dialyzačního roztoku.

* Při peritoneální dialýze je dialyzační membránou peritoneum. Dialyzační roztok (1-3 litry) je přiveden do dutiny břišní peritoneálním katétrem, kde je ponechán různě dlouho a pak je z dutiny stejným katétrem vypuštěn. Procedura se opakuje.

* Principem hemoperfuze (HP) je vychytávání látek z krevního oběhu na vhodný adsorpční materiál, jako je aktivní nebo syntetická pryskyřice. Hlavní indikací k HP jsou akutní intoxikace léky, insekticidy, houbami, rozpouštědly nebo například orgánové selhávání.

* Plazmaferéza (PF) umožňuje oddělování plazmy od krevních buněk pomocí vysokopropustné membrány. Odstraněná plazma je nahrazována roztokem, který je připraven z albuminu nebo mražené plazmy a Ringerova roztoku. Princip PF vychází z eliminace škodlivých látek, které jsou přítomny v plazmě a mohou vyvolávat onemocnění (např. rejekce štěpu po transplantaci nebo jaterní selhání). Nejčastěji se však s indikací PF setkáváme při neurologickém onemocnění, jako je myasthenia gravis.
Kontinuální eliminační metody jsou indikovány u nemocných se selháním ledvin, ale i s obrazem multiorgánového selhání či sepse, u nemocných oběhově nestabilních nebo se závažnými kardiálními problémy.

* SCUF (pomalá kontinuální ultrafiltrace) se využívá u pacientů s hyperhydratací, kde primární je odstranění kapaliny, a nikoli eliminace rozpuštěných látek.

* CVVH (kontinuální venovenózní hemofiltrace) je používána v případech, kdy kromě odvodu přebytečné tekutiny mají být eliminovány rozpuštěné látky a upraveny elektrolytové poruchy a vnitřní prostředí PH.

* HV-CVVH (vysokoobjemová kontinuální venovenózní hemofiltrace) je modifikovaná technika CVVH, která umožňuje provádět terapii s vyššími mírami substituce (až 160 ml/min), tzn. 30-230 l/den.

* CVVHD (kontinuální venovenózní hemodialýza) kopíruje standardní hemodialyzační terapii, která je používána u chronického selhání ledvin.

* CVVHDF (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace) představuje kombinaci metod CVVH a CVVHD, kombinuje tedy hemofiltraci a průtok dialyzátu.

Kazuistika

Pan P. J. omylem vypil 1 dl koncentrovaného roztoku skalice modré (síran měďnatý). Začal zvracet, během dne došlo k rozvoji ikteru, postupně k anurii a dušnosti. O dva dny později navštívil příjmovou ambulanci Vítkovické nemocnice, kde byl okamžitě přijat na JIP k provedení HD a po konzultaci s toxikologickým centrem v Praze mu bylo podáno antidotum – kalciová EDTA (angl. zkr. ethylendiamintetraoctová kyselina – antidotum při otravě olovem a dalšími těžkými kovy).

Postupně docházelo k rozvoji multiorgánového selhání činnosti srdce, jater a ledvin (měď je toxická, metabolizuje se v játrech, koluje v krvi vázaná na ceruloplazmin a albumin, biologický poločas 26 dní). Z tohoto důvodu byl o dva dny později přeložen na naši transplantační JIP k aplikaci eliminačních metod jako ultimum refugium (poslední možnost k záchraně orgánu či života).

Průběh a lékařské ordinace

Při přijetí byl pacient při vědomí, orientován, bez cyanózy, ikterický, anurický, febrilní, bez subjektivně vnímané dušnosti. Na monitoru ST o frekvenci 120/min., SaO2 82 %, normotenze při podpoře katecholaminů. Podle výsledků odběrů krve byla zjištěna hemolytická anemie na podkladě toxického působení mědi, hypokoagulační stav, dále se rozvíjelo selhání jater, kardiální a akutní renální selhání při intravaskulární hemolýze. Laboratorní výsledky odběrů krve při přijetí a propuštění pacienta viz tabulka.
Lékaři zvažovali urgentní transplantaci jater, avšak po konzultaci s toxikology byla zvolena konzervativní léčba a léčba eliminačními metodami, k transplantaci jater nebyly dostačující parametry (transaminázy > 100, bilirubin > 500).

Tabulka: Krevní odběry pro srovnání při přijetí a před ukončením hospitalizace

Okamžitě bylo započato s kontinuálním podáváním antidota a provedena plazmaferéza s výměnou 3 l 5% albuminu, včetně napojení na CVVH. Dále probíhala substituce hypokoagulačního stavu pomocí AT3 = 2500 j., Protromplexu 1200 j., ČMP (50 ml/hod. kontinuálně). Podle aktuálních hodnot KO bylo aplikováno 2x 300 ml EM (erytrocytární masa). Pacientův nestabilní oběh byl podporován katecholaminy. Léky byly podávány intravenózně. V následujících 14 dnech byla provedena paraklinická vyšetření se zaměřením na rozsah poškození po pozření skalice modré.

Na ORL byla zjištěna kolikvační nekróza jícnu. Bylo doporučeno podávat ATB a vysoké množství kortikoidů po dobu 6 týdnů. Medikace a výživa byla podávána jen parenterálně. Kontrolní pasáž jícnem byla prováděna 1krát týdně. Sonografie břicha prokázala nespecifické změny na žlučníku, s největší pravděpodobností portální hypertenzi, lehkou splenomegalii a cystu levého jaterního laloku, značící jejich akutní TIN. Na rtg S + P nebyly zjištěny ložiskové změny, bez zvětšení srdce. Trepanobiopsie byla provedena kvůli přetrvávající anemii, k ověření, zdali se nejedná o dřeňový útlum. Vzorek kostní dřeně prokázal pouze normocelulární kostní dřeň s dysplastickými rysy.

Následná terapie probíhala denně ve stejném obrazu. Pacientovi byla prováděna plazmaferéza (celkem 13krát), opakovaně byl napojován na CVVH, které bylo po stabilizaci oběhu převedeno na denní 4-6 hod. HD. Podle aktuálního KO mu byly podávány konzervy EM. Antidotum (EDTA) bylo aplikováno kontinuálně 5 dní. Po sedmidenní pauze byla antidota podávána dalších 5 dní v poloviční dávce.
V následujících 14 dnech došlo k postupné úpravě jaterních testů, ale přetrvávala oligurická fáze ARS.

8. října 2004 byl pacient přeložen ve stabilizovaném stavu na standardní interní jednotku. Z důvodu přetrvávající oligurie byly obden prováděny HD na transplantační JIP. V plánu následné léčby byla příprava pacienta k zařazení do chronického dialyzačního programu. Naštěstí se však dostavila polyurická fáze ARS (akutní renální selhání) a renální funkce byly natolik stabilizované, že pacient mohl být propuštěn do domácí péče po téměř dvouměsíční hospitalizaci bez nutnosti dalších HD. Nadále byl ponechán v péči nefrologa.

Psychologický přístup také léčí

Při celé hospitalizaci pacienta byla nutná edukace a trpělivý přístup, případné nežádoucí účinky by ovlivnily zejména pacientův psychický stav. Důležitý byl individuální přístup, srozumitelné „laické“ vysvětlování situace, upozornění na pozitiva i negativa léčby. Stejně důležitá byla spolupráce s rodinou, která u klienta podporovala zájem o všední dění.

Při příjmu byl muž apatický, někdy i agresivní ze strachu z nemoci, ze smrti a ze ztráty intimity a nedokázal s ošetřovatelským týmem spolupracovat. Chvílemi byl psychicky labilní z vlastních výčitek pro hloupou nepozornost. Agrese a labilita se během hospitalizace minimalizovaly empatickým a odborným přístupem ošetřovatelského týmu.

Když se začalo uvažovat o zařazení pacienta do chronického dialyzačního programu, znovu se u něj objevily známky apatie. Přestal věřit v návrat do předešlého plnohodnotného života. Bál se o svou budoucnost, společenské uplatnění a zaměstnání. Díky výrazné podpoře rodiny a profesionálnímu přístupu zdravotníků se pacient smířil s tím, že bude muset 3krát týdně dojíždět do dialyzačního centra. V té době se začaly laboratorní výsledky zlepšovat.

Závěrem bychom chtěly zdůraznit význam dalšího vzdělávání zdravotnických pracovníků nejen v oblasti medicíny a ošetřovatelství, nýbrž i v oblasti praktické psychologie. Svým chováním totiž můžeme ovlivnit stav nemocného jak pozitivně, tak i negativně. Proto je velice důležité, aby zdravotníci při práci s pacientem uměli naslouchat a komunikovat, rozvíjeli svou schopnost empatie, a pokud se objeví problém, aby byli schopni i vhodně intervenovat.


O autorovi| Bc. Jolana Tomická, Kateřina Žižková, Transplantační JIP, FN Ostrava-Poruba (jt123@seznam.cz)

Léčba kriticky nemocných pomocí eliminačních metod
Ohodnoťte tento článek!