Léčba ran

Bez diskusí je přijímána zásada, že pro pacienty i ošetřující personál je výhodnější prevence vzniku ran než jejich léčba. Kůži je třeba udržovat v čistotě, omývat a dobře sušit a jen mírným tlakem masírovat, aby nevznikly trhlinky. Lehce promašťovat. Také lůžko musí být čisté, přikrývky propouštět páry. Je vhodné zajistit přiměřený pohyb pacienta na lůžku. Četnost polohování závisí na výši rizika vzniku defektu. Ohrožené části těla je třeba polohovat s využitím pěnových silikonových nebo jiných antidekubitálních podložek různých tvarů.


SOUHRN: Autorky v článku přibližují základní informace o vzniku dlouho přetrvávajících ran (proleženiny, diabetická noha, bércové vředy), informují o prevenci a možnostech léčby s tím, že vyjmenovávají základní řady jednotlivých přípravků.
Klíčová slova: rány, etiologie ran, rizikové faktory vzniku ran, hojení ran, zevní terapie


K ochraně zvlášť ohrožených míst, jako jsou lokty, paty a sakrální oblast, lze pak použít koloidní či filmové krytí speciálních tvarů kopírujících danou část těla. Matrace pokud možno prodyšné, vodní nebo vzduchové lůžko. Pokud již rána z jakýchkoli důvodů vznikne, existuje řada prostředků, jak ji v co nejkratší době léčit.

Proleženiny (dekubity) – místní ischemické postižení až nekróza kůže (podkoží a svalstva), které vznikají velmi rychle (i hodiny, 2/3 dekubitů se u ležících pacientů objeví do 14 dnů).

Etiologie:

* Tlakem v místech kontaktu pacienta s podložkou dochází k uzávěru drobných cév. Následuje ischemické poškození tkáně, kde více než síla tlaku rozhoduje doba jeho trvání.
* Třením kůže po jiném povrchu vznikají mikrotraumata (především při přesunu pacienta druhou osobou).
* Stříhací efekt, při kterém se pohybuje proti sobě vrstva kůže s podkožím a svalovina, dochází k natažení a zúžení cév, čímž se rozvíjí ischemizace takto postižené tkáně. Například pacient je posazen na židli, sjíždí dolů a kůže přitom „zůstává“ na židli. Odolnost kůže dále snižuje vlhkost (např. inkontinence, pocení).
* Faktory, jako jsou poruchy inervace, cirkulace v ohrožené oblasti a poruchy výživy.
* Další rizikové faktory, které mohou být příčinou vzniku dekubitů, jsou imobilita, inaktivita, inkontinence, malnutrice a také určitá onemocnění (např. anemie, infekce, periferní onemocnění cév, cukrovka, malignity, demence).

Klasifikace proleženin:

1. stupeň – kůže neporušená, bolestivá, zarudlá (při stlačení na chvíli zesvětlá), lehké zduření.
2. stupeň – puchýře plné tekutiny, zvětšují se, praskají, rána secernuje, objevuje se zánět.
3. stupeň – spodina puchýře tmavne, vzniká nekróza, defekt se prohlubuje, v případě infekce se sekrece stává purulentní.
4. stupeň – dekubitus se rozšiřuje, prohlubuje a může sahat až na kost (dekubitální vřed).
Dekubity jsou od 2. stadia poměrně nebezpečné náchylností k infekci, která zhoršuje lokální i celkový stav a může vést k sepsi. Ohrožen je i ošetřující personál. Dekubitus může být zdrojem nozokomiální infekce. U pacientů mohou nastat výrazné ztráty bílkovin (ve 4. stadiu až 50 g/den). Zhoršuje se regenerace tkání a obranyschopnost organismu. Léčba je drahá.

Syndrom diabetické nohy – chronické diabetické komplikace jsou klasifikovány WHO jako ulcerace či destrukce tkání na nohou (distálně od kotníku), u diabetiků spojené s neuropatií a s různým stupněm ischemie, velmi často i s infekcí.

Wagnerova klasifikace syndromu diabetické nohy:

1. povrchová (M1) ulcerace,
2. hlubší ulcerace zasahující pod s ubkutánní tukovou vrstvu bez klinicky závažné infekce,
3. hluboká ulcerace s abscesem, rozsáhlejší flegmonou, osteomyelitidou nebo infekční artritidou, tendinitidou či nekrotizující fasciitidou,
4. lokalizovaná gangréna – prsty, přední část nohy nebo pata,
5. gangréna nebo nekróza celé nohy.

Patogenetické faktory:

* ICHDK (ischemická choroba DKK),
* diabetická polyneuropatie (postižení periferních nervů, především akrální části DK, četnost narůstá s dobou trvání DM a se zhoršující se metabolickou kompenzací),
* diabetická autonomní neuropatie,
* infekce.

Postupně dochází k intravaskulárním, reologickým a hemokoagulačním poruchám, poruchám oxygenace a ulceracím.

Mezi faktory ovlivňujícími vznik ulcerací patří nevhodná obuv, chůze naboso, předchozí chirurgické zákroky, stupeň aktivity, parametry chůze… Odstranění tlaku na ulcerace lze zajistit klidem na lůžku, křeslem. Nošení pohodlné sportovní nebo profylaktické obuvi pro diabetiky sníží pravděpodobnost vzniku ulcerace o 30 %, nošení speciální terapeutické obuvi sníží riziko pod 50 % a užití speciální kontaktní sádra až o 80 %.

Komplexní terapie diabetických ulcerací dále zahrnuje léčbu infekce, bolesti, chirurgické řešení, metabolickou kompenzaci diabetu, celkovou léčbu, cévní intervence a revaskularizace (PTA). V lokální terapii se uplatňují moderní obvazové prostředky, nově a zatím omezeně se užívají v určité fázi hojení transplantáty lidské kůže. Xenotransplantáty již nejsou povoleny.

Mezi novější metody patří tzv. V. A. C. (Vacuum Assisted Closure) terapie, která zlepšuje hojení ran lokální aplikací podtlaku. Distribuce podtlaku napomáhá sekreci tekutiny z rány a stimuluje růst granulační tkáně. Pro nekrotické infikované rány lze použít alternativní metodu léčby – larvální terapii (tzv. biologický débridement). Tato metoda využívá schopnosti larev určitých druhů dvoukřídlého hmyzu živit se pouze mrtvou tkání.

Bércové vředy jsou nejzávažnějším projevem poruchy funkce žilního systému (chronická venózní insuficience = CVI). Příčinou jejich vzniku je žilní hypertenze, onemocnění žilního systému (povrchové žíly, ale i nedostatečnost hlubokého žilního systému).

Z epidemiologických studií vyplývají tyto rizikové faktory: vyšší věk, nedostatečnost nebo selhání žil, trombóza hlubokých žil, vrozená absence chlopní, předchozí chirurgický zákrok na křečových žilách, degenerace chlopní nebo žilní stěny. Průběh bércových vředů mohou ovlivňovat faktory, jako jsou typ zaměstnání a životní styl.

Vzniku bércového vředu většinou předcházejí projevy:

* křečové žíly,
* večerní otoky kotníku (s postupujícím onemocněním přítomny trvale),
* hemosiderinové pigmentace (rezavohnědé zbarvení kůže na bércích způsobené ukládáním hemosiderinu v důsledku venostázy, žilní hypertenze a zvýšené propustnosti žilní stěny),
* atrofická kůže bérců,
* ztráta ochlupení na bércích,
* dystrofické změny nehtů,
* dermatoskleróza (plošný, ztvrdlý a bolestivý infiltrát nad vnitřním kotníkem).

Terapie

Kompresivní terapie CVI: Přikládání jakéhokoli kompresivního prostředku se děje vždy od prstů dolní končetiny vzhůru! Nelze bandážovat DK pouze od kotníku!

Obinadla se používají v akutní fázi onemocnění, léčba musí být dostatečně intenzivní, komprese zůstává trvale (72 hod.). Využívána jsou také v iniciální fázi léčby neléčených otoků, u imobilních či imobilizovaných pacientů, na noc u chodících pacientů.

Elastická bandáž (lehká elastická obinadla) – jednoduchý obvaz, který fixuje končetinu a kloubní spojení bez omezení rozsahu pohybu (M1).

Podpůrná bandáž (neelastická, rigidní obinadla) – používá se k prevenci otoků a jako podpůrná bandáž při vymknutí, nebo namožení kotníku.

Kompresivní bandáž (pevná, rigidní obinadla) – k léčbě onemocnění žilního systému DK a k léčbě tuhých chronických otoků.

Kompresivní elastické punčochy se používají při stabilizaci stavu onemocnění žilního systému a k další dlouhodobé léčbě. Vyrábějí se ve čtyřech kompresivních třídách a jsou rozděleny do skupin podle tlaku, kterým působí na končetinu v oblasti kotníku, kde musí být kompresivní tlak punčochy nejvyšší a směrem vzhůru klesá (tzv. graduovaný tlak).

Celková léčba – venofarmaka mají účinek antiedematózní, venotonický, kapilarotonický (snižující permeabilitu a fragilitu) a protizánětlivý. Jsou to rostlinné glykosidy, často polosynteticky upravené, případně vyrobené pouze synteticky.

Zevní terapie – základním předpokladem zdárného hojení je jako u všech ulcerací tzv. débridement – odstranění nekrózy a vyčištění rány. Dále vytvoření adekvátně vlhkého prostředí, respektování výměny plynů a vodních par v ráně, udržování stabilní teploty, nepropustnost krytí pro mikroorganismy, analgetický účinek.

Vlhké hojení

Moderním trendem léčby ran je tzv. vlhké hojení. Rána se ve vlhkém prostředí s permeabilním obvazem hojí rychleji a kvalitněji, než když se spodina rány udržuje suchá a je vystavená vzduchu. Terapeutické obvazy lze rozdělit do základních skupin – neadhezivní kontaktní obvazy, antiseptická krytí, aktivní uhlí, hydrokoloidy, hydrogely, algináty, polyuretany a pěny, transparentní krytí – pěny a další krytí, která kombinují výše uvedené materiály. Pro správný výběr krytí je nutné posoudit stav rány (nekróza, granulace, epitelizace), přítomnost a míru sekrece a infekce.

Výběr vhodného terapeutického obvazu:

* nekrotická rána – hydrogely, TenderWet,
* infikovaná rána – obvazy s aktivním uhlím, antiseptické obvazy, TenderWet,
* povleklá rána – hydrogely, algináty, hydrokoloidy,
* granulující rána – polyuretany, hydropolymery, pěny, hydrokoloidy, algináty, hydrogely,
* epitelizující rána – transparentní krytí, hydrokoloidythin, polyuretany.

Například u defektu s černou nekrózou je snaha ránu co nejvíce zvlhčit (polštářek napuštěný určitým roztokem, který se pozvolna uvolňuje nebo aplikace gelu) a následně mechanicky odstranit. U měkké žluté nekrózy nebo povleklé rány, která málo secernuje, používáme gely.

Při velké sekreci se používají algináty a u střední či menší sekrece je dobré použít koloidy. U infekčních ran je s úspěchem využíváno aktivní uhlí (např. v kombinaci se stříbrem) pro jeho vlastnost pohlcovat bakterie a molekuly páchnoucích látek, nebo antiseptické krytí. Pokud infekce ustupuje, lze u secernující rány přejít na algináty. Pro granulující rány je možné použít prakticky všechny skupiny (rozhoduje lokalizace, tvar rány a sekrece). Tam, kde je potřeba podpořit epitelizaci, volíme většinou tenké materiály, aby se kyslík dostal lépe k ráně (tenké koloidy či polyuretany).

Vzhledem k cenám těchto materiálů je nutné při terapii postupovat racionálně, při převazu zhodnotit stav sekundárního obvazu a odhadnout sekreci. Po odstranění primárního krytí zhodnotit, zda není jeho absorpční schopnost vyčerpána (pak dochází k maceraci i okolí) nebo krytí může zůstat na ráně déle.

Přípravky určené k zevní terapii

1. Obvazy s aktivním uhlím se uplatňují u silně secernujících ran v době čištění a granulace, uhlí absorbuje sekret rány a redukuje zápach.

* Actisorb Plus – vedle aktivního uhlí obsahuje stříbro, které ničí bakterie.
* Carboflex – určen k hojení páchnoucích ran, vysoká absorpční schopnost díky vrstvě Kaltostatu a hydrokoloidních vláken.

2. Obvazy s mastí – krytí ze síťových materiálů jsou propustná pro vodu a kyslík, gázové tkaniny jsou impregnovány masťovými základy bez účinných látek.

* Adaptic – primární obvaz na rány z úpletu vláken acetátu celulózy, impregnovaný emulzí vazelíny, nepřilne k ráně.
* Atrauman
* Grassolind neutral
* Jelonet – impregnace jemným bílým parafínem.

3. Obvazy s alginátem vyráběné z mořských řas, mají značnou nasávací schopnost. Vlákna alginátu (alginát Ca a Na) se se sekretem rány změní v nepřilnavý gel, který účinkuje jako vlhký obvaz. Ten se pak snadno odstraňuje z rány a nedochází k poškození nově vznikající tkáně.

* Carboflex
* Comfeel Sea Sorb – vyrábí se také ve formě provazce k vyplnění hlubokých ran (Comfeel Sea Sorb Filler).
* Kaltostat
* Melgisorb
* Nu-Gel – ústí ampulky umožňuje přesnou aplikaci gelu na povrchové i hluboké rány.
* Sorbalgon a Sorbalgon T – tamponáda

4. Antiseptická krytí

* Bactigras – širokospektrální antiseptická složka působí až 8 dní.
* Ialugen Plus – krém nebo gázové polštářky obsahují kyselinu hyaluronovou (snižuje zánět a urychluje hojení ran) a sulfadiazin stříbrný (protibakteriální účinek, působí i proti určitým plísním).
* Inadine – obvaz impregnovaný mastí, která obsahuje 10 % povidone-jodu.

5. Hydrokoloidy – při kontaktu s vlhkostí rány vytvářejí gelovou hmotu, která zabezpečuje vlhké prostředí v ráně.

* Comfeel Plus – k dispozici jsou různé tvary krytí, dále Comfeel pasta a Comfeel powder.
* Granuflex – krytí nebo pasta.
* Hydrocoll, Hydrocoll sacral, Hydrocoll concave, Hydrocoll thin.

6. Vysoce sající materiály

* Allevyn – Allevyn cavity – hydrofilní krytí, vysoce absorpční, složené ze tří vrstev (kontaktní perforovaná nepřilnavá vrstva, savé hydrocelulární jádro, selektivně propustný film pro plyny a vodní páry).
* Cutinova – cutinova cavity – hydroaktivní obvaz pro hluboké, silně secernující rány. Cutinova thin – hydroaktivní obvaz pro granulující rány s mírnou sekrecí.
* Melolin
* Mepilex – měkké silikonové krytí, minimální bolest při odstranění.
* PermaFoam
* Tielle – ošetřování ran se slabým nebo středně silným exsudátem.

7. Další materiály

* Zesítěné hydrogely
Hypergel – gel změkčuje a odstraňuje suché nekrózy, snadná aplikace (tuba).
Normlgel – dodává do rány vlhkost, a tím zajišťuje příznivé podmínky pro hojení rány.
* TenderWet 24 – polštářek na rány obsahující superabsorbující polymer; před použitím se aktivuje Ringerovým roztokem, který je během terapie uvolňován do rány, současně přijímá z rány exsudát, čímž dochází k nepřetržitému aktivnímu proplachování rány.
* Krytí se stříbrem
Atrauman Ag – kompres se stříbrem
Mepilex Ag – polyuretanová pěna
* Krytí se silikonem
Mepitel
* Plošné hydrogely
Hydrosorb


O autorovi: Mgr. Alena Neubergová, Alena Vagenknechtová, lékárna IKEM Praha (alena.neubergova@ikem.cz, alena.vagenknechtova@ikem.cz)

Literatura k dispozici u autorek

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!