Léčba ran pomocí systému V.A.C.

Většina z nás se během své praxe setkala nejen s ranami hojícími se per primam, ale i s ranami chronickými (např. ulcus cruris, diabetická gangréna, dekubitus), dehiscencemi chirurgických ran, akutními defekty kůže cévního původu nebo ranami infikovanými či traumatickými – často ztrátovými.

Následující sdělení pojednává o používání systému V.A.C. jako neinvazívní metody k léčbě takových ran a na kazuistikách demonstruje výsledky této terapie. Systém V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) je neinvazívní léčebná metoda, při které je lokální negativní tlak využíván k podpoře hojení ran a drenáže tekutin či infekčních sekretů z rány. Podtlak v ráně pomáhá odstranit edém, zvyšuje prokrvení přilehlé tkáně (proto se může při prvních převazech rána opticky jevit jako větší), omezuje bakteriální kolonizaci, podporuje granulaci tkáně.

Terapeutické výhody:

* při terapii V.A.C. se rána otevřená stává kontrolovanou uzavřenou * systém pomáhá zvýšit průtok krve a přísun transkutánního kyslíku * udržuje ránu vlhkou * stimuluje rychlejší granulaci tkáně * díky vakuu a podtlaku se odsává sekret z rány, a tak se snižuje bakteriální kontaminace rány * díky výměně obvazu po 3 – 4 dnech (pouze u infikovaných ran častěji – do 12 hod) se snižuje počet ošetřovatelských úkonů při péči o ránu a traumatizující zátěž pacienta * zkracuje se doba hospitalizace.

Využití: chronické rány (např. ulcus cruris, diabetická gangréna, dekubitus), akutní rány (např. traumatická rána, popálenina), subakutní rány (porucha hojení rány, dehiscence rány).

Kontraindikace: maligní rány, osteomyelitida, odkryté cévy, tkáňové nekrózy s tvorbou strupů či píštělí vedoucích k orgánům nebo tělním dutinám; nutné je zejména opatrné použití u pacientů s aktivním krvácením, těžkými hemostázami ran nebo antikoagulační terapií (nutno přijmout preventivní bezpečnostní opatření).

Práce se systémem

Na našem oddělení máme od firmy Conjoint Export Services zapůjčen systém V.A.C. Classic. Je tvořen pohonnou jednotkou, která umožňuje pomocí digitálního displeje nastavení podtlaku 25 – 200 mmHg (v krocích po 25 mmHg), možnost volby terapeutického režimu (kontinuální sání či intermitentní s volitelnými časovými kombinacemi sání-klidu). Jednotka má nastavitelný časový spínač a zaznamenává délku terapie. Na přístroji je zasunuta vyměnitelná sběrná nádoba na sekrety, kterou je třeba dát novou, je-li plná (upozorní alarm), anebo individuálně. Kvůli možnému zápachu se doporučuje měnit minimálně jednou týdně. Přístroj je velmi snadný na obsluhu, je vybaven zvukovou signalizací a má síťový i bateriový provoz.

Do rány se vkládá pěna, které se dodávají dva druhy – černá polyuretanová (PU) s většími póry a bílá polyvinylalkoholová (PVA) s póry menšími (má využití u pacientů netolerujících PU pěny v důsledku silných bolestí, u PVA pěny je však nutné kvůli její velké hustotě nastavit vyšší podtlak). Pěna je v několika velikostních a tvarových provedeních ve sterilním balení s krycí lepící fólií a drenážní hadičkou (bílá pěna s 1 nebo 2 drény), která se napojuje na drenážní hadici sběrné nádoby. Při vícečetných ranách u jednoho pacienta (rány se shodným bakteriálním osídlením) lze využít dvoucestného konektoru na hadičku nádoby, aby mohly být rány ošetřeny jedinou jednotkou V.A.C. Před přiložením pěny musí být dle potřeby proveden débridement rány, okolí rány oholené od eventuálního ochlupení či vlasů a očištěné od zbytků tuku a mastnoty pro dokonalou přilnavost fólie. V případě citlivé pokožky je vhodné ji ošetřit hydrokoloidem.

Důležitý je správný výběr velikosti pěny, aby pokryla celé dno rány a vyplnila všechny dutiny. Použijeme-li více kusů pěny, je nutné, aby byly všechny ve vzájemném kontaktu. Je důležité místo pod hadičkou vypodložit, aby se zabránilo traumatu rány, odlehčit hadičku „můstkem“ od tahu a dbát, aby nevedla přes kostní výběžky. Před odstraněním obvazu je vhodné ukončit terapii hodinu před plánovaným převazem, což usnadní bezbolestný úkon. Je třeba postupovat přísně asepticky a vést pravidelnou dokumentaci rány.

Pro účinnost terapie musí pacient používat přístroj minimálně 22 hodin denně. Je nutné sledovat stav výživy – měl by být stabilní. U pacientů s omezeným statusem může být pokrok pomalejší. Průměrná doba terapie u nejrůznějších ran je 4 – 6 týdnů, některé jsou připraveny pro další plastickou léčbu dříve než za týden. Rána dle druhu projde dvěma až všemi třemi fázemi hojení – exsudační, granulační a epitelizující.

Ošetřovatelské diagnózy

* bolest (sledování síly bolesti a zaznamenávání podání a účinku analgetik, využití pomocných prostředků k úlevě) * úzkost, strach, riziko zhoršení psychického stavu (častá komunikace, využití prvků haptiky, zabránit sociální izolaci) * riziko porušení kožní integrity (v důsledku upoutání na lůžko; pravidelné přehodnocování stupnice dle Nortonové a kontrola stavu pokožky, motivace k polohování, důsledná hygiena pokožky, čisté a suché lůžko atd.) * riziko vzniku infekce rány (při nedodržení aseptického postupu), eventuálně invazívních vstupů (kontrola a zaznamenávání délky a místa zavedení, příznaků infekce, pravidelné převazy) * snížená soběstačnost (dopomoc při sebeobslužných úkonech, vše potřebné k lůžku, dostupná signalizace) * riziko pádu (podle lokalizace rány a fyzického stavu pacienta – edukace pacienta, zajistit bezpečí při pohybu a zabránit pádu) * prevence TEN (včasná RHB, antikoagulancia a BDK dle ordinace) * porucha spánku (zajistit podmínky pro kvalitní spánek, popřípadě podání sedativ dle ordinace).

Kazuistika 1

Žena, 66 let, hospitalizace 24. 7. – 6. 11. 2004, zákl. dg. Phlegmona cruris et femoris l. sin. Dg. souhrn: hypertenze, chronická renální insuficience, hypotyreóza na substituční terapii, st . p. CMP 2003, obezita, ICHS. Anamnéza: 18. 7. 2004 – pacientka si způsobila tržnou ránu levého podkolení, ošetřena na úrazové ambulanci.

24. 7. přivezena RZP pro zhoršující se bolesti LDK, bez teplot, přijata k terapii pro flegmonu bérce. Vstupně rozpuštěny stehy, evakuace seropurulentního obsahu, nasazena ATB a antikoagulancia, infúzní terapie, klidový režim, ledování rány, elevace LDK, sledování příjmu a výdeje.

26. 7. – proplach rány H2O2 a Betadine, sterilní krytí s Višněvského emulzí, led.

27. 7. – revize v analgosedaci, provedeny kontraincize a laváž, drenáž, poté denně převazy, od 2. 8. ukončena ATB terapie, vertikalizace a chůze v chodítku a o francouzských holích.

8. 8. – v 1 hod. silné bolesti stehna, rostoucí otok, porucha prokrvení periferie, z vitální indikace revize v CA, ve stehně dutina vyplněná hematomem a čerstvou žilní krví, evakuace koagul, laváž, drenáž, elastická bandáž, pro anémii transfúzní terapie. Během dne masivní krvácení z drénů, extrahovány, kompresívní BLDK. Ve 20 hod. převaz – snesení bul na stehně, poté převaz denně s dezinfekcí Betadine, Inadine krytí.

10. 8. – převaz s dezinfekcí Betadine, Inadine krytí, přetrvává otok stehna, parenterální výživa, transfúzní terapie.

11. 8. – angiografie a flebografie tepen LDK – bez nálezu pokračujícího krvácení.

12. 8. – CT prokázala hematom v mediální části stehna.

13. 8. – pro zvětšující se objem stehna a opětovný vznik hematomu revize ve svodné anestezii – bez známek čerstvého krvácení, hematom zasahuje až k femuru, evakuace, laváž, drenáž, krytí s Betadine, dále převazy a laváž H2O2 denně, nasazena ATB.

17. 8. – trofické defekty na ventromediální ploše stehna – kožní kryt s nekrózou, regrese otoku, periferie teplá, transfúzní terapie pro hemoragickou anémii.

22. 8. – nekrektomie stehna, vloženy čtverce s Betadine a na okolí Višněvského emulze.

24. 8. – denně sprchování rány k odplavení nekróz, převazy lokálně Inadine + TenderWet 24, ukončena ATB terapie.

28. 8. – při převazu nekrektomie.

30. 8. – převaz, fibrinový povlak rány, při okrajích zbytky avitální tkáně, chabé granulace.

3. 9. – viz foto, v analgosedaci aplikován V.A.C. systém.

5. 9. – viz foto, v analgosedaci převaz, rána velmi dobře granuluje, odstraněny zbytky nekrózy, výměna PU pěny.

9. 9. – v analgosedaci převaz, rána bez skryté retence, bez zarudnutí, spodina zcela čistá s granulacemi, výměna PU pěny, další převaz 13. 9., pacientka po odpojení od systému chodí.

18. 9. – viz foto, stav rány při převazu, další převazy po 4 dnech.

4. 10. – konzilium plastického chirurga.

7. 10. – v CA plastika meshovaným štěpem, převaz s Betadine zpočátku denně a dále dle plánu plastického chirurga.

6. 11. – dimise 28. pooperační den po transplantaci štěpu, další převazy v ambulanci plastické chirurgie.

Kazuistika 2

Žena, 58 let, hospitalizace 9. 10. – 20. 12. 2004, zákl. dg. krvácení a hematom v levém třísle.

Dg. souhrn: st. p. femoropopliteálním bypassu l. dx. 5/2004, st. p. femoropopliteálním bypassu l. sin. 9. 9. 2004, DM II. typu na inzulinoterapii, diabetická nefropatie a retinopatie, hyperlipoproteinémie, obezita.

Anamnéza: 6. 10. – hospitalizace na interním oddělení v místě bydliště pro celkovou nevůli, dekompenzovaný diabetes, dyspepsii, zvracení. Zjištěna výrazná anémie, vysoké zánětlivé markery, pozitivní hemokultura. Po nasazení ATB regrese febrilií a hodnot zánětlivých ukazatelů. Rozvoj edému LDK. Při hospitalizaci pád v důsledku závratě, poté bolesti břicha. V levém třísle drobná dehiscence rány po operaci bypassu asi 2 cm s mírným krvácením.

8. 10. – při sonografii neprokázán uzávěr B-P ani hluboká žilní trombóza LDK, ale zjištěn hematom v levém třísle. Při ambulantním chirurgickém pokusu o exprimaci koagul náhle profúzní arteriální krvácení z dehiscence, neprodleně indikována k revizi cévy – B-P celistvý, krvácející úsek z původní rány nelze revidovat, proto laparotomie – zdroj krvácení z perforace původní arterie femoralis supraficialis. Krevní ztráta 1500 ml. Na JIP pooperačně rozvoj akutní ischémie LDK – pro podezření na uzávěr B-P přeložena na chirurgickou JIP ÚVN.

9. 10. – ve 2.30 hod. v CA trombektomie, nasazena ATB – do 17. 10.

11. 10. – náhlé známky masivního arteriálního krvácení v levém třísle, v CA revize cévy – zdroj krvácení v defektu v laterální části anastomózy, po operaci periferie teplá, hmatná pulzace.

17. 10. – převaz, operační řezy v třísle a levém podbřišku v průsečíku s kožní a podkožní nekrózou, krytí s Betadine, ukončena ATB terapie. 18. 10. – dehiscence rány, čtverce s Betadine.

20. 10. – převaz s TenderWet 24, nasazena ATB.

21. 10. – převaz s TenderWet 24, febrilie, RTG plic neg., kultivace moči neg., kultivace z rány s bakteriálním nálezem, sono třísla – bez kolekce. 22. 10. – převaz s TenderWet 24, defekt na spodině povleklý se serózní sekrecí, silné bolesti celé LDK, pacientka plačtivá, negativistická.

24. 10. – pro přetrvávající sekreci z rány celá laparotomická rána rozpuštěna, v celé délce pokročilá fasciitis, odstranění sekretu a nekróz, krytí TenderWet 24, při večerním převazu Nu-gel na spodinu, stále silné bolesti, psychický stav i přes snahu personálu o zlepšení stejný.

26. 10. – převaz, nekróza fascie vystříhána, bolesti kolene vlevo.

27. 10. – defekt bez retence, zasahuje k fascii, spodina s drobnými kerozami, TenderWet 24. Kultivace z rány: Staphylococcus aureus.

28. 10. – velmi silné bolesti LDK s maximem v lýtku, které zarudlé, výrazný edém celé LDK, u 2. prstu na dorzu nohy hemoragická bula – krytí s Betadine, opět febrilie, pacientka plačtivá. Kultivace z rány: Staphylococcus aureus.

29. 10. – nekrektomie fascie, Nu-gel, na buly Adaptic, 2. prst ischemický, Doppler ani sonografie neprokazují uzávěr B-P, změna ATB.

1. 11. – v 17 hod. aplikován V.A.C. systém.

6. 11. – výměna obvazu, hemoragické buly na dorzu nohy, otok LDK ustupující.

8. 11. – kultivace z rány: Pseudomonas aeruginosa, ATB dle citlivosti vyhovují.

11. 11. – v 1 hod. ataka neztišitelných bolestí, prsty ischemické, periferie studená, jinak LDK teplá k obvazu, lýtko napjaté, zarudnutí mírně postupuje proximálně. V 8.30 hod. ischémie prstů a měkkých tkání v progresi, bypass průchodný, indikována k amputaci LDK v bérci. Pooperačně fantomové bolesti, po jejich ztišení pacientka již psychicky zklidněná, spolupracující.

12. 11. – výměna obvazu V.A.C. – viz foto.

15. 11. ukončena ATB terapie. Kultivace z rány: Pseudomonas aeruginosa.

Od 16. 11. – Kultivace z rány: opakovaně bez bakteriálního nálezu.

17. 11. – převaz defektu, spodina klidná, okolí bez zarudnutí – ukončena terapie V.A.C., sterilní krytí s Braunovidonem, rána po amputaci klidná. Od 22. 11. nácvik chůze v chodítku a o francouzských holích.

30. 11. – rána po amputaci zhojena, stehy ex.

2. 12. – konzilium plastického chirurga.

3. 12. – v CA odběr mesh štěpu ze stehna a plastika defektu na břiše, nasazena ATB – do 11. 12.

20. 12. – štěp dostatečně přilnutý, odběrové místo se hojí per primam, dimise 39. pooperační den po amputaci LDK a 16. pooperační den po transplantaci štěpu v dobrém psychickém i fyzickém stavu, další převazy v ambulanci plastické chirurgie.

V obou případech byla pacientkám průběžně odebírána kultivace z rány a ATB několikrát měněna podle citlivosti, opakovaně z důvodu hemoragické anémie podávány transfúzní přípravky. Vzhledem ke zhoršenému psychickému stavu obou pacientek z důvodu špatného hojení ran a celkové slabosti nebyla pořízena dokumentace ran od počátku jejich vzniku a ani po celou dobu terapie.

Závěrem

Možno říct, že tato metoda léčby chronických ran značně snižuje jak počet nutných převazů spojených s traumatem rány a zátěží pacienta, tak ve svém důsledku náklady na léčbu.


SOUHRN

Tento článek popisuje jednu z možných metod léčby komplikovaných ran využitím podtlaku a drenáže za pomoci systému V.A.C. Kromě teoretických údajů o využití této terapie a jejích výhodách zde uvádím i dvě kazuistiky s názornými příklady aplikace v praxi a s dosaženými výsledky této léčby.

SUMMARY

The author describes V.A.C. as one of the treatment options that can be used in the case of complicated wounds. V.A.C. is a system working on basis of vacuum and drainage. The information on practical use and benefits of this method are supported by two case studies, which present the procedure and treatment results.


O autorovi: (alice.stanislavova@uvn.cz) chirurgické oddělení, ÚVN, Praha-Střešovice

Ohodnoťte tento článek!