Léčba rozsáhlých chronických defektů

Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický v Moravském Berouně je zařízením následné péče a bohužel zde nemáme možnost řešit všechny potřeby pacienta takříkajíc pod jednou střechou. Přesto se snažíme využít všechny možnosti vedoucí ke zkvalitnění života nemocného či jeho návratu do běžného života.


SOUHRN: V duchu multidisciplinarity je naprosto nezbytný komplexní pohled na nemocného, zahrnující nejen vlastní terapii rány, ale i kompenzaci celkového stavu -suplementaci nutričního stavu, kompenzaci diabetu, řešení bolesti jak chronické, tak vznikající při převazech, rehabilitaci, uspokojení psychosociálních potřeb atd. – založené na spolupráci s ostatními obory.
Klíčová slova: multidisciplinární přístup, chronické defekty, vlhká terapie

SUMMARY: Multidiscipline care means complex understanding of the patient including not only wound treatment but also treatment of the whole body – nutritional support, compensation of diabetes, treating chronic pain and pain on dressing changes, rehabilitation, satisfaction of psychosocial needs. All this has to be based on cooperation between related disciplines.
Key words: multidiscipline approach, chronic defects, wet treatment


Chceme-li s úspěchem léčit chronickou ránu, je nezbytné pátrat po její příčině. Tento proces se tak neobejde bez spolupráce lékařských a ošetřovatelských týmů. Důležitou součástí tohoto procesu se pak stává i samotný pacient, především jeho spolupráce a důvěra v ošetřovatelský tým.

Léčba rozsáhlých chronických defektů

Kazuistika

* 59letý pacient, hypertonik, diabetik, stav po CMP před asi 15 lety, po traumatické amputaci LDK ve stehně před zhruba 20 lety a opakovaných výkonech na PDK – PTA + stent AIE l. dx., trombektomie (2005), resekce AFC + dezobliterace odstupu AFS, APF a náhrada ilikofemorální Gore interponátem (2006),

* aortofemorální bypass (7/2008), který se peroperačně opakovaně uzavírá a jehož selhání vyústilo v amputaci ve stehně, následovala reamputace pahýlu pro ischemii, exstirpace infikované protézy s uzávěrem aorty pokračujícím stehem, provedena exartikulace v třísle,

* mezitím se rozvíjí rozsáhlý infikovaný sakrální dekubitus, který je pravidelně v analgosedaci i v celkové anestezii převazován a jsou prováděny excize nekrotické tkáně,

* pro perforaci tenkého střeva provedena laparotomie, tato se však rozpadá, s nekrózami ústícími v rozsáhlý defekt na břiše, provedeny dvě zmenšovací operace, našita mřížka,

* doporučená léčba: Biseptol (podle kultivačního nálezu z dekubitu), Fraxiparine 0,4 ml amp., Helicid 20 mg tbl., Apo-Cital 20 mg tbl., Monotab SR tbl., Prestarium neo tbl., Novalgin tbl., Oxycontin tbl. 40 mg 2x d., Cubitan sol.

Řešení nutričního stavu

Zajišťujeme komplexní nutriční péči, kdy využíváme spektrum vyšetření a stanovujeme nutriční screening. Vyhledáváme pacienty nutričně ohrožené, u kterých jsou dále prováděny nezbytné intervence ke kompenzaci nutričního stavu tak, aby korelovaly s případnou léčbou diabetu či jiných onemocnění:
* při přijetí nutriční screening,
* ostatní vyšetření (laboratoř, BMI aj.),
* vyčlenění nutričně ohrožených pacientů,
* intervence registrovaného nutričního terapeuta,
* týmová spolupráce,
* pravidelné opakované kontroly a vyšetření.

Léčba rozsáhlých chronických defektů

11. 9. 2008: Nutriční skóre při přijetí bylo 4, celková bílkovina 67 (dále jen CB), albumin 37 (dále jen A). Běžná strava – dieta 9 (dále jen D 9), Cubitan 2krát denně, Calogen 5x 20 ml, Protifar v nápoji 14 g/den.
15. 10. 2008: CB 61, A 34, katabolický dusík N (Brodanová) 9,18 = 57,4 g bílkoviny (dále jen B) -příjem pokrývá výdej. Běžná strava (D 9), Cubitan 2krát denně, Calogen 5x 20 ml, Protifar v nápoji 14 g/den. Od 8. 10. 2008 obden Neonutrin 5% 500 ml, 10% G 500 ml, celkem 25 dávek.
15. 11. 2008: CB 63, A 36, katabolický dusík 5,8 = 36,25 g B – příjem pokrývá výdej. Běžná strava (D 9), nauzea po Calogenu – náhrada Faltomalt v čaji (20% roztok), Cubitan 2krát denně, Protifar v nápoji 14 g/den.
22. 12 2008: CB 75, A 40, katabolický dusík 16,2 = 100 g B. Běžná strava, Cubitan 2krát denně, Protifar v nápoji 14 g/den.
8. 1.-24. 2. 2009: CB 68, A 38, běžná strava, Cubitan 2krát denně.
25. 2.-5. 3. 2009: CB 66, A 41, běžná strava, Cubitan 1krát za 2 dny.
6. 3. 2009: CB 80, A 46, běžná strava, Cubitan EX.
Červenec-srpen 2009: Teplé letní dny – stagnace hojení defektů – Cubitan 1krát denně

Kompenzace diabetu

V oblasti léčby diabetu spolupracujeme s externím diabetologem, který koordinuje léčbu. V případě pacientů s chronickými ranami je prioritou převod na inzulinoterapii, využíváme inzulinové pumpy i inzulinová pera.
Pacient přichází jako diabetik na dietě.
Monitoring glykemií: září 2008 (5,6-6,3); říjen 2009 (5,2); listopad 2008 (8,8 opakovaně), konzultace externím diabetologem, terapie inzulinu Levemir inzulinovým perem 15 jednotek ráno (nedostatek místa pro aplikaci), monitoring malého a velkého glykemického profilu. Zpočátku aplikace sestrou, později nácvik k samostatné aplikaci inzulinu a odběru krve k měření glykemií na glukometru. Listopad 2008-srpen 2009 při terapii Levemirem glykemie 4,4-6.

Léčba rozsáhlých chronických defektů

Řešení bolesti

Řešení bolesti u pacienta je nezbytnou součástí léčby. V kazuistice interpretujeme řešení bolesti podle aktuálního stavu pacienta. Zabýváme se jak bolestí chronickou, tak i atraumatickým přístupem při provádění převazů.
Bolest sledujeme na stupnici 1-5.
11. 9. 2008: Bolest u pacienta při přijetí st. 4, terapie Novalgin 3krát denně a MST Continus (morfin sulfát) kontinuálně 30 mg ráno – bez efektu, bolest st. 4.
12. 9. 2008: Novalgin 3x 1, MST Cont. 60 mg večer, Tramal amp. na noc – bez efektu, bolest st. 4.
13. 9. 2008: 1% MO (morfin) 1 ml časovaně 4krát denně, na vyžádání před převazem 100 ml F 1/1 s Tramalem amp. i. v. – pozitivní efekt, bolest st. 1-2. Tato terapie do 2. 10. 2008.
3. 10. 2008: Novalgin 2krát denně, 100 ml F 1/1 s Tramalem amp. i. v. před převazem, bolest st. 2-3.
14. 11. 2008: Durogesic à 3 dny, 100 ml F 1/1 s Tramalem amp. i. v. před převazem, bolest 0-2. 2. 3. 2009: DHC Continus (dihydrokodein) 60 mg 2krát denně, Gabapentin 300 mg 2krát denně, bolest st. 0-1.
22. 6. 2009: DHC Cont. 60 mg, Gabapentin EX, bolest st. 0-1.

Rehabilitace

Rehabilitaci provádíme podle aktuálního stavu a možností pacienta, průběh RHB byl komplikován častými bolestmi po provedení převazů:
* zlepšení soběstačnosti v lůžku a nácvik sebeobsluhy,
* kondiční cvičení v lůžku, posilování HKK,
* nácvik sedu v lůžku,
* přesun z lůžka na invalidní vozík a WC židli (gramofon),
* obsluha invalidního vozíku.
Pro amputaci obou DK zatím nebyly navrženy další intervence.

Uspokojování psychosociálních potřeb

V oblasti uspokojování psychosociálních potřeb spolupracujeme s psychologem a sociální pracovnicí. Je žádoucí zajistit kontinuitu zdravotní péče i po ukončení hospitalizace.
Pacient měl možnost pohovorů s psychologem, byla podávána antidepresiva.
Proběhlo sociální šetření:

* podána žádost o příspěvek na péči,
* podány žádosti do zařízení sociální péče -obtížné řešení vzhledem k věku a postižení pacienta (nutný bezbariérový přístup),
* špatné rodinné zázemí, nevyhovující bytové podmínky.

Spolupráce s externími pracovišti

V neposlední řadě zajišťujeme konzultace a vyšetření externími odborníky na úrovni fakultní nemocnice. Ne vždy se naše názory shodují, ale otevřenou komunikací vždy najdeme způsob, který vede k úspěšnosti léčby. Pacienty odesíláme do:

* cévní ambulance,
* chirurgické ambulance,
* ambulance plastické chirurgie.

Léčba rozsáhlých chronických defektů

Ostatní nezbytné intervence

* péče o žilní vstupy, sledování komplikací,
* péče o permanentní močový katétr, sledování komplikací, později nácvik močení do močové láhve,
* sledování FF,
* sledování příjmu stravy – vhodnost a množství potravin,
* zajištění pitného režimu,
* řešení nespavosti – aktivizace během dne, hypnotika,
* péče o vyprazdňování – řešení zácpy, podávána laxativa – Lactulosa denně, Bisacodyl supp. obden,
* intenzivní polohování a odlehčování postižených míst,
* antidekubitní pomůcky – antidekubitní matrace a jiné pomůcky,
* zvýšená hygienická péče,
* zajištění bezpečnosti pacienta proti pádu,
* sledování krvácivosti při podávání antikoagulancií,
* přikládání břišních pásů,
* edukace – opakovaná a cílená.

Lokální terapie defektu

V našem ústavu již několik let ošetřujeme chronické rány podle nejnovějších moderních trendů vlhké terapie. Při přijetí podle stupnice Nortonové 25 b. – riziko vzniku dekubitů, zahájeny ošetřovatelské intervence k odlehčení postižených částí a k prevenci vzniku dalších dekubitů.

Lokální terapie defektů:

11. 9. 2008: 1. den – přijetí do ústavu (obr. 1, 2, 3) Břicho – defekt 30 x 15 cm, krytí Mepitel fixován suturou, povlaky pod silikonovou mřížkou, hojná a mírně zapáchající sekrece, ošetření: Prontosan, sterilní krytí.
Pravý pahýl – stp. exartikulaci kyčelního kloubu 22 x 12 cm x 3-4, cavita vedoucí ke kloubní jamce, hojná zkalená sekrece, bez zápachu, při toaletě krvácení, ošetření: Prontosan, Kaltostat.
Kostrč – 17 x 16 x místy až 4 cm, středně hojná zkalená sekrece, bez zápachu, ošetření: Prontosan, Kaltostat.

15. 9. 2008: 4. den Břicho – sutura se rozestupuje, v některých místech povoluje, defekt hojně secernuje, sekrece zapáchající, hnisavá, ošetření: Prontosan, Silvercel.
Terapie bez efektu, pacient odeslán na chirurgii, provedena výměna silikonové mřížky.
Výše popsaný stav se opakuje. Dne 1. 10. 2008 pacient opět odeslán na chirurgii, kde mřížka odstraněna.

3. 10. 2008: 22. den (obr. 4) Břicho – 3. den po odstranění mřížky, defekt se rozestupuje na 36 x 27 cm, sekrece stále hnisavá, již mírnější, s menším zápachem, ošetření: Prontosan, asi 10 dní Braunovidon ung., dále Bionect.
Pravý pahýl – tvoří se krevní koagula, jinak bez výrazných změn, ošetření: Prontosan, Kaltostat.
Kostrč – bez výrazných změn, ošetření: Prontosan, Kaltostat.

3. 11. 2008: 53. den Břicho – idem.
Pravý pahýl – během víkendu retence zkaleného sekretu, zápach, ošetření: Prontosan, Mesalt.
Během 14 dnů kontrola na chirurgii, doporučeny oplachy Gentamicinem v 50 ml F 1/1, apl. Kaltostat.
Kostrč – mírně nazelenalá a zapáchající sekrece, ošetření: Prontosan, Mesalt.
Během 14 dnů zlepšení, ošetření: Prontosan, Aquacel.

12. 1. 2009: 121. den Pacient byl přeložen na oddělení plastické chirurgie k řešení stavu defektů plastikou ve stavu: břicho – 26 x 13 cm, ošetření: idem; pravý pahýl – 8 x 4 cm, cavita vedoucí ke kloubu asi 1 cm, mírná sekrece, ošetření: Prontosan, Kaltostat, na granulace a epitelizace Bionect; kostrč – 5 x 4 cm, ošetření: Prontosan, Aquacel.

19. 1. 2009: 128. den – pacient se vrací, plastika neprovedena: břicho – 26 x 13 cm, ošetření: Prontosan, Bionect; pravý pahýl – 8 x 4 x 3 cm, opět hojná, mírně zapáchající sekrece z cavity, tamponáda s Betadine, na spodinu Kaltostat; kostrč -idem; pravá hýždě – zarudnutí bez poruchy kožní integrity mapovitého tvaru s neohraničenými okraji, bolestivost, přiložen Inadine. Pacient febrilní, stěr z defektu pravého pahýlu, systémová léčba ATB.

4. 2. 2009: 143. den Břicho – 20 x 10 cm, přegranulování spodiny, ošetření: Prontosan, Nu-Gel, Mepitel.
Pravý pahýl – 6 x 4 x 1 cm, stav zlepšen, sekrece mírnější, ošetření: Prontosan, Kaltostat, na spodinu Bionect.
Kostrč – 2 x 2 cm, ošetření: Prontosan, Bionect. Pravá hýždě – zklidněno, bez zarudnutí.
Na epitelizace po zhojení defektu aplikace Infadolan ung.

10. 3. 2009: 177. den Břicho – 18 x 10 cm, přegranulování spodiny mírnější, ošetření: idem.
Pravý pahýl – 4 x 4 cm, cavita uzavřena, ošetření: Prontosan, Bionect.
Kostrč – 1 x 1 cm, ošetření: Prontosan, Bionect. Na epitelizace po zhojení defektu aplikace Infadolan ung.

20. 4. 2009: 218. den Břicho – 15 x 6 cm, stále hypergranulace, ošetření: Prontosan, Atrauman.
Pravý pahýl – 4 x 2 cm, hypergranulace, ošetření: Prontosan, Atrauman.
Kostrč – 1 x 1 cm, ošetření: idem.
Na epitelizace po zhojení defektu aplikace Infadolan ung.

5. 6. 2009: 264. den Břicho – 10 x 5 cm, ošetření: idem.
Pravý pahýl – 4 x 2 cm, ošetření: idem.
Kostrč – 2 x 2 cm, zvětšení defektu (přesun pacienta na WC židli), ošetření: Prontosan, Mepilex. Na epitelizace po zhojení defektu aplikace Infadolan ung.

3. 8. 2009: 328. den Břicho – ošetření: idem.
Pravý pahýl – ošetření: idem.
Kostrč – zhojeno.
Vzhledem k letnímu počasí stav stagnuje, nemocný jeví známky hospitalismu, k urychlení dohojení domluvena konzultace na oddělení plastické chirurgie k případnému řešení stavu plastikou. K této nemocný odjíždí 11. 8. 2009.

4. 9. 2009: 360 dní (obr. 5, 6, 7) Pacient z plastiky propuštěn domů, převazy si prováděl sám, soukromě přijíždí do OLÚ k dokončení fotodokumentace.

Závěr

Kompenzací systémových poruch, úpravou medikace, prevencí a léčbou komplikací, intenzivní nutriční podporou (hojení ran zevnitř), pečlivou ošetřovatelskou péčí, polohováním, intenzivní a správně zvolenou lokální terapií a cílenou edukací zvyšujeme šance pro úspěšné hojení.


O autorovi: Iveta Míčková, Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický, Moravský Beroun (IvetaMickova@seznam.cz, mickova@olung.cz)

Ohodnoťte tento článek!