Luxace loketního kloubu

Loket (articulatio cubiti) je oblast horní končetiny, kde se spojují tři kosti: kost pažní (humerus) a kosti předloktí – kost vřetenní (os radialis) s kostí loketní (os ulnaris).


SOUHRN: V článku je popsáno vykloubení lokte, postup vyšetření a ošetření. V závěru autorka uvádí dvě kazuistiky, jedna popisuje řešení léčbou konzervativní, druhá kazuistika léčbou operační.
Klíčová slova: loket, vykloubení, rentgen, fixace

SUMMARY: The article describes elbow luxation, examination and treatment. The author includes two case studies, one describing conservative treatment, second case study is about surgical treatment.
Key words: elbow, luxation, x-ray, fixation


 

Svaly a šlachy, které kryjí loketní kloub, mu neumožňují příliš velký pohyb – pouze natažení (extenze) a ohnutí (flexe). Při přetížení těchto vazů může dojít ke známému a často se objevujícímu onemocnění – tenisovému lokti (entezopatie).

Loketní kloub je komplexem dvou kloubů:

1. Kloub humeroulnární = kladkový kloub

* je stabilizován mediálním a laterálním postranním vazem a manžetou ze svalových šlach,
* umožňuje pohyb nahoru a dolů v jedné rovině, a navíc omezené otáčení (rotaci),
* zajišťuje flexi a extenzi.

2. Kloub radioulnární = kulový kloub

* stabilizace radioulnárního kloubu vazem obkružujícím uvnitř loketního kloubu kolem hlavičky radia,
* zajišťuje supinaci a pronaci.

Luxace lokte

Při luxaci dochází k posunutí kloubních konců vůči sobě navzájem. Toto posunutí může být takového stupně, že kloubní konce nejsou vůči sobě vůbec v dotyku (luxace úplná) nebo jsou kloubní konce ještě v částečném dotyku (subluxace).

Příčiny: K luxaci lokte nejčastěji dochází působením nepřímého mechanismu – pádem na extendovanou horní končetinu nataženou v lokti. Při čisté luxaci se jedná vždy o luxaci zadní (dorzální) bez poranění kolaterálních vazů, je roztrženo pouze přední kloubní pouzdro.
* Traumatická – postižen je dosud zdravý kloub a příčinou je jednoznačně úraz. * Patologická – příčinou jsou některé choroby kloubu, jeho pouzdra, kostních konců (osteomyelitis) nebo choroby nervové, jako jsou obrny.
* Vrozené – kongenitální luxace.

Dělení luxací:

1. Humeroulnární luxace

* dorzální = zadní luxace
* dorzolaterální (radiální) = postranní luxace – směr radiální
* dorzomediální (ulnární) – směr ulnární

2. Radioulnární luxace
Izolovaná luxace hlavičky radia – většinou v kombinaci s frakturou proximální části ulny. Vyskytuje se nejčastěji v dětském věku.

Diagnostika

Základem vyšetření je pečlivá anamnéza. Důležité jsou i okolnosti a mechanismus luxace. Následuje objektivní vyšetření stability postiženého kloubu. Pacient udává výraznou bolestivost a omezenou hybnost poraněného kloubu. Vždy je nutné vyšetřit periferní oběh a nervové zásobení postižené končetiny (zvláště nervus medianus a radialis). Následně se provedou rentgenové snímky ve dvou projekcích k vyloučení luxační zlomeniny.

Terapie

* Konzervativní: Provádí se uzavřená repozice v místním znecitlivění tahem a šetrným převedením do flexe. Po repozici se musí zkontrolovat stabilita kloubu, poraněná končetina se musí znehybnit sádrovou fixací v pravoúhlém supinačním postavení asi na tři týdny, poté se ještě provede nový rtg snímek ke kontrole postavení a případného poranění kostí. Po sejmutí sádrové fixace následuje včasná rehabilitace k obnovení hybnosti loketního kloubu.
* Operační: Indikuje se u nestability kloubu, a není-li možná repozice – rekonstrukce vazů.

Komplikace

Nejzávažnější pozdní komplikací po luxacích je tzv. habituální luxace – při ní po prvním úrazu dojde k nezhojenému poškození kloubního pouzdra, které způsobí, že luxace se po kratším či delším časovém úseku může opakovat, dojde k recidivám, přičemž vyvolávající násilí při každé další luxaci je nepřiměřeně malé, při jinak zdravém kloubu by nemohlo luxaci vyvolat. Léčení tohoto stavu je již pouze operativní.
* luxace + fraktura (případně fraktura s odlomením výběžku ulnaris nebo radialis)
* poranění radiálního nervu
* případné přetrvávající omezení pohybu
* zvápenatění v oblasti kloubu (periartikulární kalcifikace) a kostnatění (osifikace).

Prognóza

Většinou bývá velice dobrá. Opakující se (recidivující) luxace jsou výjimečné, jejich řešení patří na specializovaná pracoviště.

Kazuistika 1

Do naší chirurgické ambulance chrudimské nemocnice přišla dne 23. 2. 2010 žena, 51 let, která při cestě na autobus upadla na zamrzlém chodníku. Pacientka si stěžovala na bolestivost levého lokte. V ambulanci jsme provedli fyzikální vyšetření a rtg snímky postižené končetiny. Lékař poté diagnostikoval luxaci lokte bez traumatických změn.

V ambulanci byl pacientce aplikován Tramal 50 mg i. m. proti bolesti a následovala repozice poraněného kloubu. Po repozici byla pacientce přiložena sádrová fixace ke znehybnění poraněného kloubu. Následně se ještě zhotovil kontrolní rtg snímek, kde bylo zjištěno správné postavení kloubu. Sádrová fixace pacientce vyhovovala, pohyblivost prstů byla volná. Pacientce bylo doporučeno chladit přes obvaz, elevovat poraněnou končetinu a při bolesti užít analgetika. Kontrolu jsme naplánovali za týden.

Dne 25. 2. 2010 se pacientka pro brnění prstů a pocit tlaku v oblasti lokte opět dostavila do ambulance. Provedli jsme nastřižení sádrové fixace a úpravu vypodložením vatovým obvazem. Objektivně bylo prokrvení prstů v normě, patrný byl pouze mírný otok v oblasti předloktí. Doporučení zůstala stejná, další kontrola byla naplánována za týden.

Dne 2. 3. 2010 přišla pacientka na plánovanou kontrolu již bez větších obtíží. Lékař zkontroloval prokrvení a hybnost v kloubu, pulzaci na a. radialis a a. ulnaris, ještě přetrvával mírný otok v oblasti předloktí. Doporučení zůstala stejná. O týden později (9. 3. 2010) se pacientka dostavila na další plánovanou kontrolu. Obtíže neudávala, sádrovou fixaci jsme již odstranili, bolestivost ustoupila, nadále přetrvával pouze mírný otok. Pulzace a citlivost byly v normě, brnění odeznělo, hybnost v prstech a zápěstí byla neomezena. Pacientce bylo doporučeno postupné zatěžování cvičením podle tolerance, končetinu ještě nosit na závěsu a promazávat Ibalgin krémem.

Dne 16. 3. 2010 přišla pacientka na poslední kontrolu. Byla již bez obtíží, zůstávala jen postfixační ztuhlost lokte, nebylo možné provést plnou extenzi, pulzace a citlivost končetiny byla v normě. Provedli jsme i rtg kontrolu – postavení kloubu bylo správné. Pacientce jsme doporučili rehabilitaci do úplného rozcvičení.

Kazuistika 2

Dne 1. 8. 2010 přišel do naší ambulance muž (80 let), udávající bolestivost levé horní končetiny po pádu v potoce. Lékař provedl fyzikální vyšetření. Pacient uvedl, že si na vše pamatuje, do hlavy se neuhodil, parestezie neudával, arteriální pulzace končetiny byly v normě. Dále jsme provedli rtg snímek zraněné končetiny. Poté lékař diagnostikoval luxaci předloktí v loketním kloubu dorzokraniálně. V rámci ambulantního ošetření jsme provedli repozici při lokální anestezii, po které se stav opakovaně vracel – nestabilní luxace. Ošetřili jsme i několik drobných ran (H2O2 s drénem), přiložili jsme krytí s Betadine, následovně jsme přiložili sádrovou fixaci.

Po konzultaci s traumatologem byl pacient přijat na traumatologické oddělení k indikované repozici nestabilní luxace v loketním kloubu. Při příjmu jsme provedli odběry krve, rtg hrudníku, levého předloktí a lokte, na oddělení bylo zajištěno interní vyšetření. Po kladném vyjádření anesteziologa ohledně anestezie následovalo operační řešení. V celkové anestezii byla provedena repozice a stabilizace kloubu zevním fixatérem do distálního předloktí a humeru a K drátem do ulny a humeru. Operace proběhla bez komplikací.

V průběhu hospitalizace byly denně prováděny převazy ran, které se postupně hojily per primam. Ještě před propuštěním byla provedena extrakce K drátu, zevní fixatér byl ponechán. Následně jsme pacienta propustili do ambulantní péče.

Dne 31. 8. 2010 se pacient dostavil k plánované kontrole. Cítil se dobře, okolí ran a šroubu bylo klidné, provedli jsme převaz.

Dne 9. 9. 2010 byl pacient opět přijat na traumatologické oddělení a 10. 9. lékaři vyjmuli zevní fixatér v celkové narkóze. Po operaci byl pacient bez komplikací 3. den propuštěn do ambulantního ošetřování s doporučeními rozcvičovat loket sám bez omezení.

Dne 21. 9. 2010 přišel pacient do naší ambulance na kontrolu. Měl stále ještě bolesti a otok L lokte, k plné extenzi chybělo 30° a flexe byla 120°. Operační rány jsme převázali, rány byly klidné, stehy jsme extrahovali. Doporučeno mu bylo plné rozcvičování, po cvičení ledovat.

Dne 21. 12. 2010 proběhla další kontrola, kdy pacient ještě udával občasné bolesti lokte a ramene, rány byly klidné, plné extenzi chybělo 10° a flexe byla 140°, palpačně byla citlivost nad olecranem. Doporučilli jsme již plné zatěžování a rozcvičování, kontrolu pouze při potížích.


O autorovi: Hana Satkeová, Šárka Chvojková, Chirurgická ambulance Nemocnice Chrudim, a. s. (s.a.s.i.t.k.a@seznam.cz)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Luxace loketního kloubu
Ohodnoťte tento článek!