Lymeská borrelióza

Lymeská borrelióza není nijak nové onemocnění. Popsali jej již v 80. letech 19. století v Německu. Tehdy ještě nebyl znám původce. Rozřešit tuto otázku se podařilo až o 100 let později.

V okolí městečka Old Lyme (Connecticut, USA) byl hlášen neobvykle vysoký výskyt onemocnění kloubů a skvrn na kůži u dětí. Epidemiologickým výzkumem se zjistilo, že postižení souvisí s přisátím klíštěte. Po objevení původce se pro chorobu vžilo označení lymeská nemoc nebo lymeská borrelióza. Byla prokázána ve 43 zemích světa a na všech kontinentech mimo Antarktidu a Jižní Ameriku. Je rozšířena po celé Evropě, od severu k jihu. Nejvíce případů se objevuje na jaře a na podzim. Souvisí to s tím, že v těchto obdobích je největší výskyt klíšťat. V České republice podléhá onemocnění lymeskou borreliózou povinnému hlášení. Díky tomu existuje přehled o výskytu nemoci v jednotlivých částech naší republiky. Riziko nákazy po přisátí klíštěte se odhaduje na 5–10 %.
Lymeská borrelióza (LB) je onemocnění vyvolané bakteriemi rodu Borrelia. V roce 1982 byl objeven doktorem Burgdorferem původce infekce, kterým je mikroaerofilní gramnegativní spirocheta ze skupiny Borrelia burgdorferi sensu lato, kam bylo zařazeno celkem 11 genospecií. U tří z nich byla prokázána souvislost s onemocněním LB. Jsou to Borrelia afzelii (především kožní projevy), Borrelia garinii (především onemocnění nervové soustavy) a Borrelia burgdorferi sensu stricto (v USA jen tato). U řady druhů není ještě jasné, zda nějaké onemocnění vyvolávají. Nejčastěji je postižena kůže, klouby, nervový systém a srdce. Borelie žijí v určitých částech světa v tělech divoce žijících zvířat, zejména hlodavců a lesní zvěře. Nejčastějšími přenašeči bakterií je v Evropě klíště obecné (Ixodes ricinus). Původci borreliózy se do rány dostávají se slinami, které klíště při sání vypouští. Kromě klíšťat se ale mohou na přenosu podílet i některé druhy hmyzu, který saje krev (komáři, blechy nebo muchničky).
Klíšťata se vyskytují v přírodě od března do listopadu, a to na okrajích listnatých a smíšených lesů. Nacházejí se zejména v travnaté nebo křovinaté krajině se stromy a loukami v nadmořské výšce do 800 m. Ne každé klíště je infikované. „Promořenost“ infikovanými klíšťaty je v různých částech naší republiky odlišná. Uvádí se, že v některých krajích je nositelem borelie až 25 % klíšťat. Ani kousnutí infikovaným klíštětem nemusí nutně vyvolat borreliózu. Někteří nemocní si naopak ani neuvědomují, že měli přisáté klíště. Kontaktem z člověka na člověka se borrelióza nepřenáší.

Průběh onemocnění

Lymeská borrelióza probíhá v několika navazujících stadiích. První časné příznaky – lokalizovaná infekce – se obvykle projeví po 3 až 30 dnech od infekce. Charakteristickým znakem prvního stadia je ohraničená červená skvrna v místě přisátí klíštěte (erythema migrans). Zarudnutí je obvykle větší než 5 cm. Postupně se rozšiřuje a v centru bledne. Může se objevit i na zcela jiném místě, než bylo klíště původně přisáto. Objevuje se asi jen u poloviny nemocných. Dalším příznakem může být zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Často se přidávají celkové příznaky jako bolest hlavy, svalů a kloubů, únava a zvýšená teplota. I u neléčených pacientů ložisko erytému do 10 týdnů vymizí. Borrelióza může v tomto stadiu sama a zcela bez následků vymizet.
V některých případech přechází do druhého diseminovaného stadia – generalizované infekce. Po několika týdnech (2–12) se vyskytnou příznaky postižení nervového systému, srdErythema ce a kloubů. Patří mezi ně bolesti hlavy a v zádech, ztuhnutí šíje, poruchy citlivosti a hybnosti, chabé parézy a obrny nervů (nejčastěji lícního nervu), bolesti končetin a svalů. Může se projevit jako neuroborrelióza. Srdeční obtíže reprezentuje bolest na hrudníku, dušnost, kašel a nepravidelný rytmus. Postižení kloubů, tzv. lymeská artritida, se projevuje krátkodobými stěhovavými bolestmi. Často jde hlavně o velké klouby (např. kolena), ale bolet mohou i ty menší. Typickým projevem dětského věku je boreliový lymfocytom, solitární zarudnutí, později modročervený uzlík na podkladě lymfocytárního infiltrátu kůže a podkoží. Nejobvyklejší lokalizací jsou akrální části těla: ušní boltec a lalůček, prsní bradavka, nosní křídlo, skrotum. Boreliový lymfocytom má dlouhou inkubační dobu, několik týdnů až měsíců. Pozorován je nejčastěji na konci podzimu či v zimě. Trvání bez léčby je velmi dlouhé, ale může odeznít i spontánně. Toto stadium trvá 4–6 měsíců.
Po několika měsících až letech od přisátí klíštěte nastupuje třetí stadium – pozdní a chronické. Může se projevit zánětem mozkomíšních blan a postižením míchy. Charakteristické jsou záněty kloubů, které vedou až k jejich těžkému postižení, změny na kůži, poruchy paměti, obtížná koncentrace, změny nálady, poruchy spánku až únavový syndrom. Dále se může objevit oční zánět, hepatitida. Chronická kožní forma je acrodermatitis chronica atrophicans – původcem je vždy B. afzelii. Na straně extenzorů na končetinách se tvoří červené nebo modročervené léze, zpočátku je podkoží těstovitě prosáklé. Léze postupně atrofují, kůže je tenká jako cigaretový papír, vrásčitá, cévy jsou dobře viditelné. Nad kostěnými výběžky jsou hmatatelné uzlíky. Dlouhotrvající postižení je provázeno periferní neuropatií. Průběh onemocnění je velmi proměnlivý. K postižení míšních a hlavových nervů, srdce, kůže a kloubů může dojít i po několika letech od infekce. Pro úplné vyléčení bez následků je důležitá včasná diagnóza. U menšího procenta pacientů dochází k rozvoji chronické infekce. Ta může mít latentní charakter nebo se může klinicky manifestovat pozdní formou onemocnění. Úmrtnost v důsledku lymeské borreliózy je nízká.

Diagnostický postup

1. Anamnéza: zjištění přisátí klíštěte (ne hmyzu). 2. Laboratorní vyšetření: sérologie (ELISA – IgM za 3 týdny, IgG za 7 týdnů, Western blotting, anti-VlsE IgG), mok (ELISA, Western blotting, imunocytochemie), synoviální tekutina – kloubní maz (ELISA, Western blotting, imunocytochemie, RF), RF, IgG, IgA, IgM, CIK, HLA-B27, urikemie.
3. Vyšetření celkového klinického obrazu zánětu (nejen příznaky).
4. Další možná vyšetření: * magnetická rezonance * CT * SPECT/CT kamera – v případě, že je NMR a likvor negativní; jde o kombinaci dvou zobrazovacích metod, provádí se hybridní kamerou. SPECT je scintigrafické vyšetření radioaktivní látkou a vyšetření CT, kde se využívá rtg záření. Umožňuje tedy současný záznam anatomického a funkčního zobrazení * EEG * EMG a další vyšetření podle aktuálního stavu pacienta.
Při volbě vhodného postupu a interpretaci laboratorního vyšetření lymeské borreliózy je třeba mít na zřeteli mimo jiné následující: * První protilátky nelze očekávat dříve než přibližně za 10 dní po přisátí klíštěte, obvykle ale později. Pro průkaz probíhající infekce je zcela nepřínosný odběr krve provedený bezprostředně po přisátí klíštěte. Takový odběr může mít určitý význam pouze, provedeli se ještě následný odběr za 2–5 týdnů (ELISA).
Ve stadiu erythema migrans (EM) protilátky často ještě nebývají vyvinuty, u pacientů s jasnou EM není laboratorní průkaz LB přínosem. Jako nejvhodnější postup se jeví pacienta přeléčit a odebrat protilátky po skončené ATB terapii a pak za 3–6 měsíců.
Ve většině časnějších stadií nemoci, s výjimkou erythema migrans, bývají souběžně přítomny IgM a IgG protilátky. Přítomnost samotných IgG protilátek při absenci IgM protilátek je při podezření na tyto formy nemoci třeba hodnotit opatrně. Situace je komplikována tím, že IgM odpověď je zaměřena jen proti několika málo antigenům a v některých případech může být nevýrazná nebo zcela chybět – nejčastěji u časné neuroborreliózy. V případě diagnostických rozpaků může u IgM negativních, ale IgG pozitivních pacientů s podezřením na některou z časnějších forem LB napomoci Western blotting. Při časné infekci na něm nejčastěji bývá patrna výrazná, ale málo rozvinutá protilátková odpověď proti několika málo časným antigenům.
Pro pozdní formy nemoci je charakteristická vysoká hladina IgG a silná pozitivita antiVlsE IgG, jimž ve Western blottingu odpovídá široce rozvinutá protilátková odpověď na úrovni většiny boreliových antigenů včetně „pozdních“ antigenů. IgM převážně nebývají přítomny.
Je-li pacient přeléčen ve fázi rozvinuté IgG protilátkové odpovědi, bývá odeznívání protilátek často velmi pozvolné. Obvykle proto nemá smysl provést první kontrolní odběr za méně než 3–6 měsíců a další kontrolní odběry za méně než 6, spíše ale až za 12 měsíců. Slibnou metodou přímé detekce je polymerázová řetězová reakce (PCR ). Tato metoda umožní průkaz již jedné spirochety v reakční směsi (biologický materiál, ze kterého bude izolován původce, jej musí obsahovat v takovém množství, aby se alespoň jedna kopie DNA dostala do reakce). Přítomnost borelií je možné prokázat ještě před objevením specifických protilátek nebo naopak měsíce po nákaze. Jako biologický materiál slouží plná krev, likvor, synoviální tekutina, moč, kožní biopsie. Nejúspěšnější detekce lze dosáhnout v synovii (téměř 100%) a s nepatrně menším úspěchem se dá počítat při vyšetření ze synoviální tekutiny. Senzitivita PCR při vyšetření mozkomíšního moku se pohybuje v rozmezí 12–46 %. U akutních forem při DNA analýze z plné krve frekvence záchytu závisí na stadiu choroby. Z tohoto je zřejmé, že PCR diagnostika v akutní fázi z plné krve je ideální od druhého do čtvrtého týdne.

Léčba

V léčbě lymeské borreliózy se uplatňují antibiotika. Především peniciliny (Amoxicilin, Penicilin G), cefalosporiny 2. a 3. generace, makrolidy, azalidy a u dospělých především tetracykliny (Doxycyclin). Zahájení léčby v časném stadiu je účinné a může předejít pozdějším obtížím. Délka léčby i použitá antibiotika závisí na stadiu onemocnění. Časná infekce se antibiotiky obvykle léčí 14 dnů. Postižení kloubů nebo nervového systému si vyžádá dvojnásobnou dobu léčení. Šance na vyléčení borreliózy jsou relativně vysoké. Včasná léčba pomocí antibiotik dokáže zabránit závažnému poškození nervového systému a kloubů. Je důležité respektovat pokyny lékaře a léčbu v žádném případě předčasně neukončovat. Léčbu ATB zahajujeme, je-li pozitivní laboratorní nález z krve či likvoru společně s příznaky kardiovaskulárního, nervového, kloubního systému nebo výskyt erythema migrans. K léčbě nepřistupujeme, je-li zvýšena hladina protilátek IgG bez jiného nálezu.

Prevence

V boji proti lymeské borrelióze je nejdůležitější prevence. Ta zahrnuje dodržování ochranných opatření při pohybu v lese. Zásadní je volba vhodného oděvu a obuvi (dlouhé nohavice, rukávy, ponožky, vyšší obuv). Proti klíšťatům se lze bránit i použitím repelentních přípravků. Postřik je třeba opakovat každé 2 hodiny. Po návratu z přírody je vhodná pečlivá kontrola pokožky těla včetně vlasaté části, do 24 hodin ještě jednou zopakovaná. Dejte pozor na larvální stadia klíšťat, která lze snadno přehlédnout. Přisáté klíště ještě není důvodem k panice. K přenosu infekce je zapotřebí, aby sálo několik hodin. Objevené klíště proto ihned odstraňujeme.

Očkování

Účinná očkovací látka proti lymeské borrelióze zatím není běžně k dispozici. Připravované preparáty jsou ve stadiu výzkumu a klinických studií. V Americe se vyskytuje pouze Borrelia burgdorferi sensu stricto, zatímco v Evropě převládá B. afzelii (vyvolává především kožní projevy) a B. garinii (vyvolávající zejména onemocnění nervové soustavy), proto je vývoj vakcíny složitější.
Očkovací látky – Lymerix (bez náznaku registrace v ČR), ImuLyme (registruje se).
Oba typy vakcín jsou vhodné jen pro oblasti Severní Ameriky. Naopak v Evropě a Asii jsou obě vakcíny neúčinné. Očkovací látka vhodná pro imunizaci v Evropě se teprve vyvíjí, i když některé klinické studie s lipoproteiny analogickými s OspA nebo OspC již proběhly.

Závěr

Onemocnění lymeskou borreliózou nevyvolává trvalou imunitní reakci. To znamená, že i po vyléčení existuje riziko, že se bude nemoc po přisátí jiného infikovaného klíštěte znovu opakovat. Proto je takový důraz kladen na prevenci. O této nejčastější antropozoonóze, tj. nemoci přenášené ze zvířat na člověka, se mezi veřejností ví, rozhodně to není nemoc neznámá. Obavy z každého přisátého klíštěte na straně jedné, neodhalená borrelióza s rozvojem všech možných komplikací na straně druhé vypovídají o míře znalostí, resp. neznalostí o této nemoci mezi laickou, mnohdy i zdravotnickou veřejností.

**

Literatura

BARTŮNĚK, P. a kol. Lymeská borelióza. Praha: Grada Publishing, 2006. 123 s. ISBN 80-247-1543-0.
Lymská borelióza. Informační server o nemoci Lymská borelióza. [on-line] 2003–2012 [cit. 2012-01-29] Dostupné z WWW: http://www.borelioza.cz/ Klíště. Vyšetření infekčnosti klíštěte, borelióza, encefalitida a další nemoci přenášené klíšťaty. [on-line] 2008 [cit. 201201-29] Dostupné z WWW: http://kliste.cz/ Očkování. Internetové Informační Centrum. [on-line] 2012 [cit. 2012-01-29] Dostupné z WWW: http://www.vakciny. net/ ŠEBKOVÁ, S. Klíšťata a Lymeská borelióza. [on-line] 25. 7. 2008 [cit. 2012-01-29] Dostupné z WWW: http://www.celostnimedicina. cz/klistata-a-lymeska-borelioza.htm Top Moravia Health. Diagnostické a léčebné centrum. [on-line] 2012 [cit. 2012-01-29] Dostupné z WWW: http://www. tmhklinika.cz/

Souhrn Lymeská borrelióza je onemocnění, o kterém téměř každý, včetně laické veřejnosti, slyšel. Tato skutečnost souvisí se zvyšujícím se výskytem klíšťat, narůstajícím počtem nakažených a medializací tohoto onemocnění. Autorka se stručně věnuje původu a původci onemocnění, průběhu a příznakům v jednotlivých fázích onemocnění, diagnostice, laboratorním vyšetřením a léčbě, v závěru následně prevenci a otázce očkování. Klíčová slova: klíště obecné, Borrelia, erythema migrans, ELISA, protilátky, antibiotika, očkování

O autorovi| Zdeňka Procházková rehabilitační oddělení, FN Brno (prochazkovalouka@seznam.cz)

migrans

Ohodnoťte tento článek!