Lymfedém a jeho léčba

Lymfedém je chronické onemocnění. V případě lymfedému platí, čím dříve je stanovena diagnóza a zahájena léčba, tím lepší je jeho prognóza. Důležitá je trvalá dispenzarizace.

SUMMARY

Lymphedema is a chronic disease. The sooner it is diagnosed the better prognosis. Long term dispenzarization is very important.

Lymfedém je celosvětově aktuální otázkou. V ČR onemocní ročně každá dvanáctá žena karcinomem prsu a asi u 40 % z nich se vyvine lymfedém. Výskyt lymfedému v souvislosti s nádory hlavy a krku, nádory malé pánve se objevuje asi v 10 %. Při lymfedému dochází k diskrepanci mezi transportní kapacitou lymfatických cév a množstvím lymfy. Hromadění a neuvolnění produktů tkáňového metabolismu lymfatickým systémem vede k insuficienci lymfatického systému.

Dochází k hromadění bílkovin v intersticiu, čímž vzniká chronický zánět. Zmnožení kolagenových vláken vede k fibróze a skleróze kůže a podkoží. Proliferace epidermálních buněk je zodpovědná za hyperkeratózu a papilomatózu kůže. Hyperplazie lymfatických cév může vyústit do tvorby fistul a cyst až nádorového bujení. Lymfedém je vysokoproteinový, nebolestivý, bledý a chladný otok, ze začátku měkký, pastózní (zanechává jamku), postupně se stává fibrózním (nezanechává jamku). Vzniká v důsledku stázy volné tekutiny a bílkovin v intersticiu při dysfunkci lymfatického systému.

Rozdělení lymfedému podle příčiny

Primární lymfedém vzniká na základě vývojové poruchy lymfangiodysplazie. Začíná na akrálních částech končetin a postupuje centrálním směrem. Projevuje se po určité době latence, převážně v období dospívání. Vyskytuje se častěji u žen a je pozorován jeho familiární výskyt. Sekundární lymfedém vzniká v důsledku sekundárního postižení lymfatického systému. Nejčastěji po radikálním onkochirurgickém zákroku (disekce regionálních lymfatických uzlin).

Může vznikat i po radioterapii, traumatu, malignitě, zánětu (erysipel), iatrogenním poškození, v tropech při filarióze (onemocnění vyvolané cizopasnými červy filariemi – vlasovci). Otok začíná pod překážkou a postupuje směrem k periferii, tedy proximálně. Postihuje ženy i muže. Maligní lymfedém vzniká v samotné lymfatické tkáni. Je podmíněn primárním nádorovým procesem a jeho šířením lymfatickými cestami. Vyskytuje se unilaterálně, šíří se proximálně. Provází jej bolestivost a rychlá progrese.

Stadia lymfedému

Latentní stadium – není klinicky viditelný edém, lymfoscintigraficky dokazatelná porucha drenáže. 1. stadium – reverzibilní – závislost na statické zátěži, otok se ztratí po elevaci končetiny. 2. stadium – ireverzibilní – trvalý edém, přítomné fibroindurativní změny. 3. stadium – elefantiáza – rozsáhlý edém, výrazná fibrotizace podkoží.

Klinický obraz

Lymfedém je asymetrický, bledý, tuhý, nebolestivý otok. Specifickým znakem je pozitivita Stemmerova znamení (zhrubnutí kůže a podkoží dorsa 2. prstu DK). Typický pro lymfedém je edém dorsa nohy, někdy i prstů. Vznikají kožní změny papilomatóza, pachydermie (plošné abnormální ztluštění kůže dané zesílením jejích vrstev), hyperpigmentace, může se vyskytovat lymforea (vytékání lymfy) či ulcus cruris lymphaticum. Také se vyskytují sekundární změny na nehtech. Pacienti mají sklon k mykotickým a bakteriálním infekcím kůže. Pacienti mají pocit těžkých nohou a omezení pohybu. Lymfedém představuje i nemalý kosmetický problém (problémy s oděvem a obuví).

Diferenciální diagnostika

Lipedém: Postihuje symetricky obě končetiny, bez postižení dorsa. Predilekce v gluteální oblasti a v oblasti stehen. Nápadná rosolovitá konzistence, někdy intermitentní bolest. Častěji se vyskytuje u žen (estrogeny), často familiárně.

Flebedém: Je perimaleolární otok (okolo kotníků), nepostihuje dorsum. Typická je závislost na poloze těla. Vyskytují se známky chronické žilní insuficience. Arteficiální lymfedém: Vzniká v důsledku samopoškozování pacientem, zaškrcováním, dlouhodobým stlačováním. Často u psychicky nemocných pacientů. Typická je strangulační rýha.

Ostatní edémy: Je třeba vyloučit kardiální, nefrotický a hypoproteinový edém.

Léčba lymfedému

* Péče o pokožku, úprava životosprávy. * Fyzikální – lymfatická drenáž manuální a přístrojová. * Komprese – bandáž jednoduchá a vícevrstevná, elastické návleky. * Podpůrné pohybové a dechové cvičení. * Medikamentózní – Detralex, Ginko-Fort, Cyclo-3-Fort, Wobenzym. * Psychoterapie. * Chirurgická – resekce, fibroliposukce.

Lymfodrenáž

Může být manuální a přístrojová. Jedná se o masážní techniku, vyprazdňující zablokované lymfatické cévy, podporující lymfomotoriku. Ulehčuje neporušený odtok lymfy do žilního systému, čímž umožňuje ústup edému. Před každou masáží je nutné uvolnit regionální lymfatické uzliny. Přístrojová lymfodrenáž doplňuje manuální masáž. V případě neodborného zacházení a neuvolnění regionálních uzlin hrozí přesun tekutiny za okraje vaku přístroje s následným edémem tributární oblasti (oblast, z níž přitéká lymfa do mízních uzlin).

Lymfodrenáž je indikována u lymfedému primárního a sekundárního, u chronických otoků žilního původu při varixech a chronické žilní isuficienci, ulcus cruris venosum, lipolymfedému, lipedému, posttraumatických otoků, pooperačních otoků, u profylaxe trombóz před operací a po operaci. Mezi absolutní kontraindikace patří nedoléčené maligní onemocnění, akutní bakteriální infekce (erysipel), flebotrombóza, horečnaté stavy, hypertyreóza. Relativní kontraindikací jsou srdeční selhání, dekompenzovaná hypertenze a ICHS, asthma bronchiale, chronická bronchitida, hypoproteinemické otoky.

Kompresivní bandáž

Snižuje tvorbu lymfy a zvyšuje její odtok, čímž zmenšuje objem končetiny. Používá se jednoduchá a vícevrstevná bandáž v léčbě nestabilního lymfedému – k jeho redukci. Po stabilizaci využíváme návleky III KEP (kompresivní elastické punčochy). Komprese i návlek se aplikují alespoň 10 cm nad oblast otoku, jinak hrozí přemístění otoku. Bandáž nesmí tvořit záhyby. Na místa s rizikem strangulace aplikujeme polstrovací materiál. Na místa, kde je riziko nedostatečného přilnutí, aplikujeme inlaye (kompresivní vložky) k rovnoměrnému rozložení tlaku bandáže. Vždy je nutná edukace pacienta o aplikaci a používání bandáže či návleku. Mezi kontraindikace bandáže patří akutní bakteriální infekce kůže a podkoží (erysipel), akutní mokvající projevy, přecitlivělost na akcelerátory pryže.

Režimová opatření

* Péče o kůži – aseptická mýdla, vyhýbat se přímému slunci, sauně, horké vodě. * Oblékání – nenosit těsné spodní prádlo, těžké kabáty, kožichy, těsné hodinky a šperky. * Dlouhé stání a přetěžování. * Drobná poranění vždy ošetřit. * Na postižené končetině neměřit TK, neprovádět odběry, neaplikovat injekce, akupunkturu, obstřiky. * Nepoužívat hormonální antikoncepci. * Nejsou vhodné silové sporty, vhodný je nordic walking, plavání, turistika.


Literatura

Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolf, H. H.: Dermatologia a venerologia. 1. slovenské a české vydanie, Martin, Osveta 2001, 1475 s.

Benda, K., Bendová, M., Cagášková, J., Eliška, O., Houdová, H., Navrátilová, Z., Wald, M., Wittnerová, M.: Lymfedém – komplexní fyzioterapie, lymfodrenáž a doplňující léčebná péče. Brno, NCO NZO 2007.

Vaillant, L.: Erysipelas and lymphedema. Phlebolymphology 2007, 14, č. 3, s. 120–124.


MUDr. Andrea Hradiská, Kožní ambulance, Uherskohradišťská nemocnice a. s. (hradiska.andrea@post.sk)

Ohodnoťte tento článek!