Lymfedém – komplikace po aloplastikách nosných kloubů

Následkem lymfedému může dojít k vážným ireverzibilním změnám v tkáních. Chceme-li jim předejít, měli bychom včas zahájit komplexní léčbu, která sestává ze čtyř léčebně rehabilitačních metod: manuální lymfodrenáže, přístrojové lymfodrenáže, kompresivního bandážování a speciálních cviků. Klíčová slova: lymfedém, pooperační komplikace, manuální lymfodrenáž, přístrojová lymfodrenáž, kompresivní bandážování

SUMMARY Lymphedema can cause serious irreversible changes in the tissues. If we want to prevent them we have to start complex treatment consisting of four physiotherapy methods: manual lymphdrainage, instrumental lymphdrainage, compressive bandaging and special exercises. Key words: lymphedema, postoperative complications, manual lymphdrainage, instrumental lymphdrainage, compressive bandaging

Prevence a léčba lymfedému spočívá v komplexní péči, které se pacientovi dostává z rukou specializovaného zdravotnického personálu. Otoky končetin v pooperačním období mohou mít různé příčiny a představují jednu z nejčastějších pooperačních komplikací.

Otoky kardiálního a renálního původu s operací nemusí souviset přímo, ale v důsledku operačního výkonu může u pacienta dojít ke změně zdravotního stavu. Celková anestezie i konkrétní chirurgický výkon mohou u pacienta způsobit dekompenzaci původně kompenzovaného onemocnění kardiovaskulárního systému nebo ledvin, a jedním z projevů tohoto stavu bývají právě otoky končetin. V takové situaci je třeba, aby ošetřující lékař zažádal o konzilium příslušného specialisty. Po úspěšné léčebné intervenci a opětovné kompenzaci původního onemocnění mizí i otok. Podobně je tomu i u otoku končetiny při tromboflebitidě. Zde je třeba využít spolupráce s dalším specialistou – flebologem. Stejně jako v jiných oblastech medicíny i zde platí, že důsledná prevence je lepší a obvykle i ekonomicky výhodnější než léčba následků její insuficience.

Vznik lymfedému a úloha lymfatického systému

Sekundární pooperační lymfedém není tak závažný jako předchozí popsané komplikace, přesto vyžaduje naši plnou pozornost. Je způsoben poškozením mízních cév (kolektorů a míznic), které jsou příliš křehké, než aby bylo možné je v průběhu operace sledovat a případné poškození ošetřit suturou. K pooperačnímu lymfedému dochází především u osob s vrozeně nedostatečným založením lymfatické pleteně ve tkáních. Taková lymfatická „infrastruktura“ není při částečném poškození schopna nést břemeno, které představuje lymfa při transportu zpět do krevního řečiště. Transportní břemeno (objem transportované lymfy) se po operaci zpravidla nemění. Je tedy nutné obnovit odvod intersticiální tekutiny z postižené oblasti otevřením funkční rezervy – kolaterálních spojek. Na snížení transportní kapacity lymfatického řečiště má vliv i změna tkáňového napětí, omezená aktivita kosterního svalstva po operaci a řada dalších lymfokinetických faktorů.

Přístroj LYMFOVEN používaný k přístrojové lymfodrenáži

Manuální lymfodrenáž – kombinace velkoplošných hmatů

Správně naložená bandáž dolní končetiny

Pro sekundární lymfedém je charakteristické, že vzniká za bariérou (operační ranou, jizvou) a šíří se směrem k periferii. Naopak, idiopatický lymfedém (bez známé příčiny) vzniká na distálních částech těla a šíří se proximálně. Přetrvávající lymfedém narušuje metabolismus tkání, snižuje jejich odolnost vůči infekci a zpomaluje proces hojení pooperační rány. Jestliže se nedaří otok odstranit do tří týdnů od jeho vzniku, dochází ke změnám ve tkáních. Tkáňové proteiny se začínají rozpadat, vznikají fibrinová vlákna, otokem prorůstají fibroblasty (vazivové buňky produkující kolagen), dochází k množení kolagenu, a tyto změny jsou již ireverzibilní.

Manuální lymfodrenáž

Cílem této metody je podpořit a posílit zachovanou transportní funkci systému a stimulovat fagocytární aktivitu tkáňových makrofágů. Důležité je, aby používané techniky současně nepodporovaly prokrvení tkání, protože problém lymfedému se týká resorpce tekutiny, nikoli jejího přívodu do tkání. Pokud to personální vybavení pracoviště umožňuje, měli bychom s manuální lymfodrenáží začít v co nejkratší době po operaci, a to i preventivně, ještě před rozvojem prvních příznaků lymfedému.
* První a druhý pooperační den – ošetřujeme uzliny bariérové oblasti (inguiny a axily).
* Třetí až pátý den – ošetřujeme okolí rány.
* Šestý až osmý den – ošetřujeme přilehlou oblast.
* Od osmého dne – při uzavřené operační ráně ošetřujeme region okolí jizvy a celou otokem postiženou oblast.
Základní hmaty používané při manuální lymfodrenáži: Rozlišujeme hmaty bodové, plošné a jejich kombinace. Je nezbytné působit jen na oblast kůže a podkoží, kde se nachází pleteň mízních kapilár a sběrných kolektorů. Důležitá je tedy jemnost provedení, neboť vyšší tlak snadno zablokuje odtokovou cestu lymfy. V tom spočívá výhoda působení lidské ruky – má cit pro reakci tkáně na vyvíjený tlak.

Pomůcky ke cvičení dolních končetin

Pomůcky ke cvičení horních končetin

Přístrojová kompresivní lymfodrenáž

Pro správný léčebný efekt tohoto způsobu lymfodrenáže je nutné užití přístrojů, které vyvíjí pouze postupující tlakovou vlnu. Přístroje, které při svém působení střídají tlak a podtlak, podporují prokrvení tkáně, a to je v případě lymfedému nežádoucí. Postupujících tlakových vln je u speciálních přístrojů docíleno pomocí manžety se systémem překrývajících se komor – čím více komor manžeta má, tím efektivnější je působení tlakové vlny. Jednotlivé přístroje se mohou lišit svým vybavením. Nejčastěji mají vybavení pro drenáž dolních a horních končetin či „celé kalhoty“ pro drenáž končetin i pánevní oblasti. Zařízení má možnost vytvoření individuálního programu pro jednotlivé pacienty nebo aplikaci standardně nastaveného programu pomocí čipové karty. Přístroje nejsou určeny pro pacienty s komplikovaným průběhem onemocnění, ale u jednodušších otoků šetří čas a práci terapeutů. V kombinaci s manuální drenáží jsou nedílnou součástí komplexní terapie.

Kompresivní bandážování

Pasivně brání rozvoji otoku a aktivně pomáhá lymfovenózní pumpě s transportem tekutiny. V akutním stadiu je nutné bandážování elastickým obinadlem. Pokud se otok nepodaří odstranit a přejde do chronického stadia, je možné k udržení dosaženého stavu použít kompresivní punčochy.
Správně provedená, účinná bandáž je nejméně třívrstvá, právě vrstvení obinadla totiž určuje účinnost bandáže. Správně odstupňované utažení bandáže podporuje její účinnost.

Přibližné rozložení tlaku bandáže:

* kotník 100 %
* bérec 75 %
* stehno 40 %
Postupný tlak vyvíjený na jednotlivé části končetiny je dán tvarem končetiny podle Laplaceova zákona, ze kterého vyplývá, že je-li bandáž aplikována konstantním tahem s konstantním překrytím (konstantních hodnot je zde jen velmi těžké docílit a není jednoduché je ověřit), pak v místě, kde je končetina nejužší, působí nejvyšší tlak a s rostoucím objemem tlak klesá. Jinými slovy: „Aplikovaný tlak je přímo úměrný tlaku bandáže, avšak nepřímo úměrný poloměru zakřivení končetiny, na níž je aplikován.“ (EWMA, Kompresivní terapie) U končetiny s malým průměrem musíme být opatrní, mohli bychom končetinu obvazem zaškrtit, a tím proudění lymfy blokovat.

Rovněž materiál použitý k provedení bandáže je podstatný, neboť má významný vliv na klidový a pracovní tlak bandáže a určuje kvalitu jejího působení na tkáně.
* Dlouhotažná obinadla (běžná, nejčastěji používaná, mají 140% roztažitelnost) jsou nejméně vhodná. Mají velký klidový a malý pracovní tlak. To způsobí, že v klidu končetinu tísní a při práci (cvičení, chůze) jejich působení svalové práci s transportem tekutin příliš nepomáhá. Důvodem jejich „masového“ používání je cena – jsou ze všech dostupných materiálů nejlevnější.
* Krátkotažná obinadla jsou nejvhodnější (75% roztažitelnost). Mají vysoký pracovní a nízký klidový tlak. V klidu končetinu netísní a při práci vydatně podporují lymfovenózní návrat. Když bereme v úvahu, kolik obinadel potřebujeme k naložení funkční bandáže, zjistíme, že správně provedená bandáž z vyhovujícího materiálu je poměrně nákladná.
* Nepružné tahy – flanelové pruhy mají využití na specializovaných pracovištích pro léčbu těžkých lymfedémů. Vhodná šíře použitých obinadel je 12–14 cm (pro objemné končetiny samozřejmě širší). Počet použitých obinadel se řídí též objemem končetiny. Obecně platí: na oblast kotníku 1 obinadlo, na bérec 2 a na stehno 2–4 kusy. Bandáž nakládáme vždy vleže, nejlépe ráno, před prvním spuštěním končetin z lůžka. Konec bandáže musí být vždy upevněn náplastí, případně přiloženou svorkou.

Speciální cvičení s bandáží

Podporuje lymfovenózní návrat intersticiální tekutiny, poučený pacient provádí cviky několikrát denně. Důležité je procvičování akra (akros – řec. vrchol, okraj) končetin ve zvýšené poloze. Tato poloha oproti poloze pouze horizontální zvyšuje lymfovenózní návrat o 50 %. U lehčích případů je možné povolit i cvičení vsedě. Ve všech kloubech dolních končetin je však nutné dodržet flexi 90° k zajištění volného proudění lymfy. Pro zpestření cvičební jednotky je vhodné použití cvičebních pomůcek (malé míče, pružné tahy, therabandy atd.).

Naše zkušenosti

Výskyt lymfedému různé závažnosti pozorujeme u většího procenta pacientů v raném pooperačním období. Při včasné komplexní (i preventivní) péči se daří otoky významně redukovat. Velmi často mizí do tří týdnů od operace a k ireverzibilním změnám nedochází.


O autorovi: Eva Ištvánková, Revmatologický ústav, Praha (istvankova@revma.cz)

Ohodnoťte tento článek!