Malárie

Malárie (střídavá horečka) je tropické infekční onemocnění typicky se projevující střídáním záchvatů vysoké horečky se zimnicí, zvracením a průjmy.

Choroba je známa přes 4 tisíce let, ale původce se podařilo objevit až koncem 19. století francouzskému armádnímu lékaři Charlesi L. A. Laveranovi. Za objev byl v roce 1907 oceněn Nobelovou cenou. Chininová kůra užívaná při léčbě pochází od středoamerických indiánů. Díky španělským kolonizátorům se dostala do Evropy, kde se začala používat jako prostředek proti horečce.

Malárie se vyskytuje ve více než stovce zemí na světě. K nejrizikovějším místům patří Střední a Jižní Amerika, Afrika, Střední východ a jižní Asie. Vyvolává ji prvok Plasmodium, parazit, který se množí a přežívá ve slinných žlázách komárů z rodu Anopheles. Při kousnutí a přisátí komára přecházejí Plasmodia do krevního oběhu člověka, rychle se šíří do jater, která posléze opouštějí a napadají červené krvinky. Způsobují jejich zvětšení a prasknutí.

Přitom do krve uvolňují toxiny, odpovědné za charakteristické projevy nemoci.

Zdrojem je tedy nakažený člověk. Z člověka na člověka přenášejí nákazu zmíněné komáří samičky rodu Anopheles, a to zejména za soumraku a v noci. Malárie může být přenesena i transfuzí krve, nebo jehlami a stříkačkami.

Kongenitální přenos je vzácný. Také ve vzácných případech může k přenosu nemoci dojít i z nemocné matky na dítě.

Klinický obraz

Původce: Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale. Nejzávažnější onemocnění vyvolává P. falciparum (maligní terciána). Onemocnění vyvolané tímto agens mívá pestrý klinický obraz, který může imitovat řadu jiných onemocnění.

Pacient je postižen horečkou, zimnicí, pocením, kašlem, průjmem a bolestí hlavy, může se u něho objevit také ikterus, poruchy koagulace, šok, jaterní a ledvinné selhání, encefalopatie, plicní a mozkový edém a kóma. Záchvaty horečky se zimnicí se opakují každý třetí a čtvrtý den podle typu malárie. Kvůli riziku komplikací je i při mírném průběhu nezbytná včasná léčba, u neléčených osob je riziko úmrtí vyšší než 10 %. Ostatní tři plasmodia způsobují méně závažná onemocnění a neohrožují nemocného bezprostředně na životě. Plasmodium vivax vyvolává benigní terciánu, P. malariae kvartánu a P. ovale obdobu benigní terciány.

Průběh nemoci vyvolané těmito původci: Celková nevolnost s pomalu stoupající teplotou (trvá několik dní), následuje zimnice s třesavkou a prudký vzestup teploty k 40 °C a profuzní pocení. Další záchvat se objeví tak, jak vyplývá z názvu jednotlivých typů malárie. Pravé relapsy se mohou objevovat v intervalech pěti i více let po mnohá období.

Diagnostika Základem laboratorní diagnostiky je průkaz parazita přímým mikroskopickým vyšetřením tzv. tlusté kapky nebo krevního nátěru, obarveného podle Giemsa-Romanowsky. Protože množství parazitů v krvi kolísá, je třeba vyšetření několikrát opakovat. Vždy je nutno pokusit se diagnostikovat malárii vyšetřením krevního nátěru na: * přítomnost plasmodií v erytrocytech,* parazitemii,* druh plasmodia.

Při přijetí odebrat Ko+diff ., 2krát krevní nátěr na malárii (tzv. tlustou kapku – na oddělení je jen tenký nátěr na sklíčko, skutečnou tlustou kapku provedou hematologické laborantky až po cílené domluvě s lékařem). Dále odběr na sérologii -protilátky na malárii do Prahy (NRL -Národní referenční laboratoř pro malárii), koagulace (bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT), glykemie, CRP, urea, ionty, kreatinin, eventuálně astrup (acidobazická rovnováha) při maligní malárii. Doba od infekčního komářího sání do objevení prvních příznaků je u P. falciparum 7-14 dní, u P. vivax a P. ovale 8-14 dní, P. malariae 7-30 dní, někdy může být inkubační doba až 10 měsíců. Prevence antimalarik v nedostatečných dávkách může vést k prodloužení inkubační doby. Nakažený komár je infekční po celou dobu života, člověk po období, v němž jsou přítomna plasmodia v jeho krevním oběhu.

Léčba

Malárie se léčí především antimalariky podle druhu malárie: chinin, aminochinoliny, chlorochin (Delagil), mefl ochin (Lariam) a další, symptomatická léčba a léčba komplikací. Možné komplikace při léčbě – zvracení po mefl ochinu, účinky na psychiku po mefl ochinu a tinitus auris po chininu – po ukončení léčby vymizí.

Včas zahájená a správně vedená léčba malárie většinou bývá úspěšná, nemocný má šanci na úplné uzdravení. Podmínkou je disciplína nemocného a dodržování pokynů lékaře.

Preventivní opatření: Chemoprofylaxe zahájená týden před odjezdem do endemických oblastí, během pobytu a pokračující 4-6 týdnů po návratu. Informace podají oddělení pro očkování do zahraničí – hygienické stanice a oddělení nemocí tropů a subtropů – infekční oddělení v nemocnicích. Je důležité nosit dlouhé rukávy a kalhoty, používat repelentní látky, sítě proti komárům, moskytiéry při spánku a insekticidní aerosoly v místnostech.

KAZUISTIKA

Na naše oddělení přichází 17. ledna 2006 ve 12.00 hodin 29letá žena, která pracuje jako dětská lékařka v Ugandě. Před týdnem se vrátila z Ugandy, kde pobývala půl roku, očkovaná proti hepatitidě A, B, žluté zimnici, tyfu, meningokoku. Brala 2 a půl měsíce antimalarika Delagil a Paludrine, poté již ne. Byla přeléčena ještě v Ugandě artemisinem pro febrilie s podezřením na malárii – tam však nepotvrzeno. Poslední 2 měsíce udává silný dráždivý kašel, přechodně produktivní, rtg plic – nález v normě. Přeléčena ampicilinem 500 mg á 8 hod.

8. 1. 2006 návrat do ČR, dobrala ampicilin, poté týden Klacid 500 mg á 12 hod. dobrala 16. 1. 2006. Od 11. ledna trvající (7 dní) febrilie až 40 °C, začaly jako kontinua, poté 38-40 °C á 4 hod. Stejnou dobu pozoruje výsev petechií na bércích DKK. Bolesti hlavy při kašli i mimo něj.

1. den (17. 1.) – pacientka při příjmu orientovaná, spolupracuje, dušná se záchvatem kašle, febrilní 39,4 °C, zimnice, třesavka, tachykardie, normotenze, subikterus, vzedmuté břicho, palpačně citlivé, petechie na DKK, přítomna hematurie a dočasná močová inkontinence, saturace kyslíku (SpO2) v normě, udává bolesti obou kolen.

Zavedli jsme centrální žilní katétr (CŽK), PŽK (periferní žilní katétr) a PMK kvůli inkontinenci. Pacientce bylo provedeno vstupní EKG, rtg plic (nález v normě), odebrány krevní vzorky na jaterní testy, KO+diff ., koagulace – zjištěna trombocytopenie, sputum na mikroskopické vyšetření TBC (nález negativní), kultivační vyšetření výtěr z krku (nález běžná fl óra, BF), kultivačně moč (nález Streptococcus agalactiae + citl. na antibiotika), hemokultury (nález negativní), stolice na kultivaci (nález negativní). Dále bylo odebráno: Průkaz anti-HIV1 a HIV2 (nález negativní), průkaz antigenu Legionella pneumophilus v moči (nález negativní), totéž v krvi (nález negativní), komplement fixační reakce (nález 1:16), moč na parazity (nález negativní). Sputum Legionella (nález negativní). Ve 14 hodin nasazena terapie chininem 750 mg + 500 ml fyziologického roztoku á 8 hod., antibiotika – Ciprinol 200 mg + 100 ml fyziologického roztoku á 12 hod., Doxybene 100 mg perorálně á 8 hod. podána antiemetika (léky proti zvracení) Torecan, antipyretika (při teplotě), Paralen, kodein na kašel, ACC long (při kašli), Dicynone proti krvácivým projevům. Zdravotní stav pacientky se po celý den neměnil.

2. den (18. 1.) – pacientka stále febrilní 40 °C, zimnice, subikterus, tachykardie, normotenze, SpO2 (saturace kyslíku) v normě, přetrvává hematurie, dráždivý kašel, vzedmuté břicho, petechie na DKK. U pacientky dochází vlivem chininu k dočasnému zhoršení sluchu.

Odběry: tlustá kapka – nález Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, parazitemie: 0,23 %, stolice na kultivaci (nález negativní), denně jaterní testy, KO+diff ., koagulace, krev na pertusse (nález pozitivní). Infuzní terapie trvá, zavodňována i. v. pro zvracení.

3. den (19. 1.) – stav pacientky se mírně zlepšuje, subfebrilní, tachykardie, normotenze, SpO2 v normě, kašel přetrvává, ikterus na ústupu, zvracela, petechie mizí, bez dalších krvácivých projevů. Zavedená terapie trvá, i přes dočasnou hluchotu u pacientky. Odběry: tlustá kapka (nález Plasmodium falciparum), parazitemie: 0,01 %, denní odběry idem. Terapie pokračuje.

4. den (20. 1.) – stav pacientky je uspokojivý, afebrilní – subfebrilní, normotenze, normální srdeční rytmus, SpO2 v normě, nauzea vymizela, začíná přijímat tekutiny perorálně, bez petechií, hluchota trvá, vytažen PMK, močí sama bez komplikací, byla na stolici. Odběry: tlustá kapka (nález Plasmodium falciparum), parazitemie: 0,03 %, denní odběry idem. Terapie pokračuje.

5. den (21. 1.) – pacientka bez teplot, FF stabilní, hluchota trvá, jinak plná soběstačnost v rámci lůžka a okolo. Odběry: sputum na kultivaci (nález BF), denní odběry idem, terapie pokračuje.

6. den (22. 1.) – stav je stabilní, FF v normě, přítomna hluchota, kašel ojediněle, jinak bez potíží. Odběry: denní idem. Terapie pokračuje.

7. den (23. 1.) – pacientka bez potíží, přetrvává mírný kašel a hluchota. Odběry: tlustá kapka (nález Plasmodium falciparum), parazitemie: 0,05 % pouze gametocyty, terapie spěje ke konci.

8. den (24. 1.) – pacientka stále slabě kašle a neslyší. Dnes ukončena terapie chininem, Ciprinol i. v. převeden na perorální podávání 500 mg á 12 hod., Doxybene 100 mg á 24 hod. Vytažen CŽK a PŽK.

9.-11. den (25.-27. 1.) – během terapie chininem zhoršen sluch, ale již začíná opět slyšet, došlo k úpravě jaterních testů, koagulací, kašel pouze ojediněle. Pacientka před propuštěním poučena o volnějším režimu, po propuštění kontrola u PL a za 14 dní kontrola na naší ambulanci cestovní medicíny s výsledky odběrů, KO+diff ., tlusté kapky, pertuse. Doporučeno dobírat ještě Doxybene 100 mg večer do 5. 2. Propuštěna do domácího ošetřování.


SOUHRN

V článku se dozvíte nové poznatky při ošetřování tropického infekčního onemocnění – malárie nebo také „střídavé horečky“.

SUMMARY

The article addresses tropical infection disease – malaria or “intermittent fever“ and brings new information about treatment and nursing care.

LITERATURA
Černý, Z.: Infekční nemoci. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. Vaništa, J., Manďáková, Z.: Léčba importované malárie. Praktický lékař, 1995. Medicínský protokol KICH, zpracoval MUDr. Jiří Kubek, ošetřovatelské standardy KICH-JIP, chorobopis, sesterská dokumentace, lékařská dokumentace, ošetřovatelská péče.

O autorovi: Martina Nečasová FN Brno-Bohunice, KICH-JIP (Martas7771@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!